反キックバック法とスターク法

ホイッスルブロワーは、反キックバック法と不正請求法を使用したスターク法

反キックバック法およびスターク法は、医療提供者が、によって支払われる治療を受ける患者の紹介と引き換えに、キックバック、報酬、または価値のあるものを支払うまたは受け取ることを禁じています。メディケアやメディケイドなどの政府の医療プログラム、および特定の種類の金銭的関係の締結から。

反キックバック法

反キックバック法、42USC§1320a-7b（b）は、より広い範囲をカバーしています。スターク法よりも活動の範囲内であり、医療サービスを手配または推奨する立場にあるすべての医療提供者に適用されます。反キックバック法に基づく「紹介」には、「全体的または部分的に支払いが行われる可能性のあるすべてのアイテムまたはサービスが含まれます。連邦医療車eプログラム。」

反キックバック法は幅広い活動を対象としていますが、「紹介を誘発する意図」を示すことも必要です。紹介を誘発する目的で価値のあるものが「故意かつ故意に」提供された場合、反キックバック法の刑事規定に違反します。

結果として生じるアイテムまたはサービスを含むメディケアまたはメディケイドに提出された支払いの請求反キックバック法の違反から、被告が反キックバック法の違反を犯す特定の意図を持っていなかったとしても、不正請求法の下で虚偽の請求とみなされます。

したがって、 、プロバイダーは、反キックバック法が存在することを知らなかったため、FCAに違反していることを知らなかったと主張することはできません。

スターク法

スターク法の下で、42 USC§1395nn、「紹介」は、「指定医療サービス」として定義されている、ラボテスト、病院サービス、処方薬、耐久性のある医療機器など、特定の種類の医療サービスに限定されています。さらに、スターク法は医師との関係にのみ適用されます。

スターク法は、反キックバック法とは異なり、幅広い金銭的関係を全面的に禁止しており、誘発する意図の証明を必要としません。ただし、特定の金銭的関係がスターク法に違反しているかどうかを判断することは、技術的に複雑になる可能性があります。

反キックバック法およびスターク法に基づく違法なキックバックおよび金銭的取り決めの例

反キックバック法とスターク法には違いがあり、規制は特定の取り決めを許可する「セーフハーバー」を提供します。法令および規制の違反に基づいて不正請求法の訴訟を理解、分析、および開発するには、多くの場合、法令および規制に関する豊富な経験が必要です。ただし、通常、コア分析では基本的な質問に注目します。ヘルスケアの紹介を誘発するために価値のあるものが提供されたのでしょうか。

この「価値のあるもの」は、現金のように単純な場合もあれば、慎重に構築された医師の雇用契約または収益性の高い合弁事業に投資する権利基本的に、安いオフィススペース、患者の紹介、無料の従業員、または太ったボーナスなど、紹介する立場にある人にとって価値のあるものはすべて分類できます反キックバック法およびスターク法に基づく違法な誘因として。

反キックバック法およびスターク法の違反の典型的な例は次のとおりです。

• 病院、老人ホーム、研究室、透析センター、麻薬、またはDME企業が医師にキックバックを支払う医師が実際の有用な仕事をほとんど行わない、医療ディレクター、監督官、または「コンサルタント」としての高額な給与または「コンサルティング」料金。
• 病院、老人ホーム、研究室、透析センター、薬物またはDME紹介者に手術センター、販売代理店、合弁事業、またはその他の投資機会を有利な金銭的条件で購入する機会を提供する立場にある医師を提供する会社。特に、これらの条件が医師が紹介する事業の量に依存する場合。
• 雇用された医師に給与または「パフォーマンスボーナス」を支払う病院は、病院で注文されたX線、ラボテスト、または手順の数に直接または間接的に関連付けられます。
• 病院、透析会社、またはその他高騰した価格で医師の診療を購入するプロバイダー、ウィット医師が診療所で働き続け、病院または透析会社に事業を紹介するという要件。
• 医師にオフィススペースの市場価格を下回る家賃、臨床または管理サポートスタッフへの無料アクセスを提供する病院。またはオーバーヘッド費用に関するその他の特別な取引。
• 製薬会社、DME会社、および熟練した治療の提供者は、ナーシングホームの患者にサービスを提供するための長期契約をナーシングホームに支払うか、ナーシングホームを無料または低コストで提供します。コンサルティング薬剤師、セラピスト、またはその他の臨床スタッフやサポートスタッフにアクセスして、患者集団にアクセスします。
• 製薬会社が薬局（小売店または専門店）にキックバックを支払い、患者の処方を切り替えさせます。
• 製薬会社が処方箋を入手するために保険会社にキックバックを支払う;
• 専門薬局、DMEサプライヤー、セラピーセンター、ナーシングホームなどから患者のリクルーターまたは患者に直接支払う。

よ関連する投稿で、違法なキックバックを阻止するための政府の執行措置の追加の例を確認できます。

違法な財政的取り決めとキックバックについて口笛を吹く

人々がそのすべての方法をリストすることはできませんヘルスケアシステムをだまそうとしました、そして人々は常に新しい方法を見つけています。内部告発者は、反キックバック法とスターク法の違反を明らかにし、システムの完全性を維持し、患者を保護し、納税者のお金を節約する上で重要な役割を果たしてきました。

違法なキックバックと財政的取り決めが計画され、実行されています個々の診療所から世界の製薬会社の執行部まで、医療システムのさまざまなレベルで活動しており、政府は長い間、反キックバック法とスターク法の施行を医療詐欺、浪費、乱用を防ぐための材料と見なしてきました。

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