股関節の血管系
総腸骨動脈は、下肢に一次血液を供給します。各動脈は、外腸骨動脈と内腸骨動脈に分かれています。これらの血管は、対応する静脈、内腸骨静脈および外腸骨静脈と平行に走り、これらが結合して下大静脈を形成します。大腰筋上を斜めに移動する外腸骨動脈は、特に損傷を受けやすい。損傷は、寛骨臼にアクセスする際の股関節形成術中、前象限へのネジの配置中、またはより一般的には、前寛骨臼開創器の異常な配置から発生する可能性があります。過度の内側リーミングは、特に寛骨臼の修正手術中に、外腸骨血管を危険にさらす可能性もあります。腸骨動脈損傷が発生した場合、腸骨動脈アプローチを介して外腸骨動脈および静脈に最も簡単にアクセスできます。
閉鎖血管は内腸骨血管から発生します。それらは、骨盤の四辺形の表面を通過して閉鎖孔の上部に達し、閉鎖孔から出てきます。閉鎖動脈は、外閉鎖筋と隣接する骨に供給する前枝と、寛骨臼窩の軟組織に供給する後枝に分かれています。閉鎖神経は、閉鎖血管の経路と分裂を模倣します。それは、内腿の感覚皮膚神経支配と内転筋の運動神経支配に関与しています。これらの神経血管構造を覆っているのは、壁側腹膜と外閉鎖筋の反射部分です。これらの構造はかなり一貫しており、閉鎖孔を通過するときに閉鎖膜によってしっかりと固定されています。時折、異常な血管が外腸骨血管と閉鎖血管をつなぐ骨盤の縁を横切ることがあります。閉鎖神経血管は通常、股関節への関節鏡によるアプローチ中は安全ですが、下内側に向けられた関節鏡カニューレの誤った通過は潜在的に有害である可能性があります。同様に、一次股関節形成術のオープンアプローチ中の閉鎖血管と神経へのリスクはほとんどありませんが、閉鎖血管の遠位枝がここで損傷する可能性があるため、横方向の臼蓋靭帯の周りには注意が必要です。さらに、股関節への前方アプローチ中の近位大腿骨の前下ネジの配置または過剰な牽引も潜在的に有害である可能性があります。
総腸骨動脈は外腸骨動脈の最初の枝であり、横断します。股関節カプセルが遠位に移動するとき、股関節カプセルのちょうど前内側にあります。関節鏡視下および股関節への開放前方アプローチの両方で損傷のリスクが高くなります。実際、従来の前関節鏡ポータルは、大腿神経血管束から約3.5 cmの位置にあります（表2-2）。人工股関節全置換術（THA）中、大腿血管損傷と大腿神経麻痺は、股関節へのすべてのアプローチで発生する可能性のある開創器の不適切な配置から生じると説明されています。ただし、動脈は大きく、かなり表面的であり、したがって容易に触知できる血管構造であるため、その正確な位置を日常的に特定し、簡単に回避する必要があります。
大腿深動脈は、深部としても知られています。大腿動脈は、一般的な大腿動脈の最初の枝です。それは、恥骨筋、長内転筋、および短内転筋の間を後方に貫通し、大腿骨の内側の大腿動脈および静脈の後ろにあります。深指屈筋動脈は、90％の確率で外側大腿回旋動脈を生じ、30％の確率で内側大腿回旋動脈を生じます。深指屈筋とその枝の損傷は、股関節形成術のアプローチ中に報告されていますが、かなり珍しいものです。それらが発生する場合、それは通常、前方に配置された深い開創器の結果として、またはこの領域でのセメントの押し出し中に発生します。
上殿動脈は内腸骨動脈の枝（すなわち、後枝）です。血管は、臀神経とともに、坐骨ノッチを通って出るときに寛骨臼の後柱を横断します。それらは梨状筋よりも優れて出現し、中殿筋と小殿筋で終わります。下殿および内陰部血管は、内腸骨動脈の枝（すなわち、前枝）でもあります。それらは梨状筋より下で内側に出ます。下殿血管は、大坐骨孔の下部を通過します。内部陰部血管は、より大きな坐骨切痕を出て、次に、より小さな坐骨切痕を介して骨盤に再び入る。誤った後方スクリューの配置は、これらの構造の破壊を引き起こす可能性があります。坐骨ノッチと後柱の触診は、誇らしげなネジの配置を防ぎ、怪我のリスクをさらに減らすのに役立ちます。ただし、バードらによって説明されている安全ゾーンでの関節鏡によるアプローチは、これらの神経血管構造にほとんどリスクをもたらしません。
4セットの動脈が大腿骨頭への動脈血供給に関与しています：1）内側大腿回旋動脈; 2）外側回旋動脈; 3）大腿骨のシャフトからの髄節動脈; 4）靭帯テレスの動脈。最後のものは、大腿骨頭への血管の完全性への寄与があったとしても最小限ですが、血管は成人人口の約20％で開存しています。大腿骨頭への髄節動脈の正確な寄与は不明ですが、これも血管新生において比較的小さな役割を果たしていると考えられています。
したがって、動脈供給の大部分を頭は内側大腿回旋動脈であり、外側大腿回旋動脈からの寄与はさまざまです。これらの血管は大腿骨頸部の基部で分岐し、その後、後外側および後下の滑膜網膜のひだを介して大腿骨頭に向かって上昇します（図2-4、AおよびB）。このレベルでの破壊（例えば、大腿骨頸部骨折による）は、無血管性壊死の最大のリスクをもたらすと考えられています。内側大腿回旋動脈の末端枝を含む外側滑膜のひだも、積極的な関節鏡視下切開（図2-5）またはオープンアプローチの結果として損傷する可能性があります。したがって、末梢コンパートメント関節鏡検査中および開放関節温存股関節手術中に、それらを定期的に識別して保護する必要があります。