ミオパチー

定義

ミオパチーとは、骨格筋の臨床的障害を指します。筋肉細胞の構造と代謝の異常は、さまざまなパターンの衰弱と機能障害を引き起こします。場合によっては、病状が心筋線維を含むように広がり、肥大性または拡張型心筋症を引き起こします。

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病態生理学

構造の破壊筋肉細胞の完全性と代謝プロセスは、遺伝的異常、毒素、炎症、感染、ホルモンと電解質の不均衡から生じる可能性があります。

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分類

ミオパチーは、遺伝性と後天性の2つの主要なカテゴリーに分類できます。時間的経過、筋力低下のパターン、およびミオパチーの家族歴の有無は、2つのタイプを区別するのに役立ちます。発症期間が比較的長く、発症が早い場合は遺伝性ミオパチーを示唆し、後年の突然または亜急性の症状は後天性ミオパチーとより一致します。遺伝性ミオパチーは、筋ジストロフィー、先天性ミオパチー、ミトコンドリアミオパチー、代謝性ミオパチーにさらに分類できます。後天性ミオパチーは、炎症性ミオパチー、毒性ミオパチー、および全身状態に関連するミオパチーとして細分類できます。より一般的に見られる遺伝性および後天性ミオパチーをボックス1に示します。

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臨床的特徴

ミオパチーは、感覚的な関与がない場合の運動症状を特徴としています。ほとんどのミオパチーは、近位の筋肉が関与する衰弱を伴って現れます。一般的に、骨盤帯の筋肉は肩帯の筋肉よりも前に、そしてはるかに深刻に関与しています。一部のミオパチーは、封入体筋炎などの非定型の脱力分布に関連しています。炎症性ミオパチーは、指屈筋や大腿四頭筋の脱力感を伴う高齢男性に一般的に見られます。表1に、特定の筋肉障害の分布パターンを示します。

けいれん、筋肉痛、および労作性疲労は、他の一般的な症状です。多くの患者は、椅子から立ち上がる、階段を上る、電球を交換する、または髪を洗って梳くのが難しいと訴えます。横紋筋融解症に関連する代謝性ミオパチー（通常値の10倍のクレアチンキナーゼ上昇として定義される）では、特に激しい運動の後、患者は茶色または暗色尿を報告することがあります。横紋筋融解症は、感染性の病因、アルコール、および毒性曝露でも見られる場合があります。

身体検査では、多くのミオパチー患者、特に後天性ミオパチーの患者は、近位から遠位の勾配で対称的な筋力低下を示します。感覚は損なわれず、重度の脱力感がない限り、深部腱反射は維持されます。小児期または青年期に現れる傾向がある筋肉ジストロフィでは、呼吸困難、心臓の異常、拘縮、肩甲翼、ふくらはぎ肥大、および骨格の変形が、ゆっくりと進行する衰弱に加えて存在する可能性があります。呼吸障害は、重症ミオパチー、アミロイドミオパチー、皮膚筋炎に関連する間質性肺疾患、酸性マルターゼ欠損症、そしてごくまれに肢帯型筋ジストロフィー（LGMD 2I）のサブタイプの一般的な特徴です。他の筋肉外症状を伴うミオパチーを表1に示します。代謝性ミオパチーのように、実際に正常な検査を受けている患者もいます。代謝性ミオパチーでは、身体運動後にのみ症状が一時的に現れます。

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診断

病歴は、ミオパチーと鑑別診断の絞り込み。特に、患者は、投薬とレクリエーション薬の履歴（特にアルコール）、化学物質への曝露、運動不耐性、小児期の発達、および筋肉疾患または発達運動遅延の家族歴について質問されるべきです。

実験室試験

筋肉の損傷を示す可能性のある血清学的検査には、クレアチンホスホキナーゼ（CPK）、アルドラーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）、および肝機能酵素の上昇が含まれます。ボックス2に記載されているミオパチーのより一般的な原因を除外するために、臨床検査のスクリーニングパネルを入手することもできます。原発性炎症性ミオパチーが疑われる場合は、特定の自己抗体を考慮して予後を判断し、関連する状態を除外できます。 。たとえば、皮膚筋炎における抗Jo抗体の存在は、重なった間質性肺疾患を予測します。さらに、これらの患者は、広範な自己免疫パネルとアンジオテンシン変換酵素（ACE）レベルを使用して、根底にある全身性自己免疫疾患についても評価する必要があります。多発性神経障害、腎障害、拘束型心筋症を伴うミオパチーでは、アミロイド疾患の可能性を除外するために、血清と尿の免疫固定電気泳動研究を検討する必要があります。一部の遺伝性ミオパチーについては、遺伝子検査を利用できます。これらを表2に示します。

虚血性前腕検査

疑わしい代謝性筋障害の評価に使用される従来の検査は、虚血性前腕検査です。これは、前腕から採取したベースラインの血清アンモニアおよび乳酸レベルを取得することによって実行されます。次に、患者はその腕を1分間運動させた後、血清乳酸と血中アンモニアのレベルを繰り返し測定します。これは、いくつかの間隔（1、2、5、および10分）で繰り返されます。正常な筋肉では、結果として生じる虚血により、乳酸レベルが3〜5倍に上昇します。対照的に、グリコーゲン貯蔵障害のある患者は、運動後の乳酸レベルの変化を示しません。

電気診断研究

筋電図（EMG）は、神経と筋肉の電気的研究であり、ミオパチーの存在、期間、重症度を確認する上で重要な役割。この研究では、筋緊張性の可能性などの特別な所見を明らかにすることもできます。これは臨床的筋緊張症の電気的同等物であり、力強い収縮後の筋肉の弛緩障害として現れます。たとえば、患者はグリップからオブジェクトを解放できません。筋緊張性ジストロフィーは、EMGの潜水爆弾の特徴的な音を持ち、適切な筋肉で見つかった場合に筋緊張性ジストロフィーの診断を示すのに役立ちます。

ミオパチーの評価には不可欠ですが、EMGは正常である可能性があります軽度のミオパチー、ステロイドミオパチー、および多くの代謝性ミオパチーで。したがって、通常のEMGはミオパチーの存在を排除しないことを覚えておくことが重要です。

筋生検

筋肉の組織病理学的検査は、特定の種類の筋肉を決定するのに役立つ場合があります特に炎症性または感染性ミオパチーが疑われる患者の疾患。重度の衰弱や技術的アーチファクトなどの要因が正確な組織学的診断を妨げる可能性があるため、生検に最適な筋肉を選択することは非常に重要です。サンプリングする必要のある理想的な筋肉は、臨床的に関与しているが、強度が反重力である筋肉です。これは、より重度の衰弱が、役に立たない非特異的な線維症の所見につながる可能性があるためです。また、電気的研究の針部分が局所的な損傷を引き起こした可能性があり、偽の所見をもたらす可能性があるため、EMGによって検査された筋肉は避けてください。一般的な生検部位には、上肢の二頭筋と筋ジストロフィー、下肢の四肢筋と胃頭筋が含まれます。

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治療

継承ミオパチー

先天性ミオパチーまたは筋ジストロフィーのほとんどの患者にとって、治療は、理学療法、職業療法、収縮の管理、栄養、および遺伝的カウンセリングを伴う、大部分が支持的です。デュシェンヌ型筋ジストロフィーの患者では、0.75mg / kg /日の用量のプレドニゾンによる治療が筋力と筋肉量を改善し、病気の自然な進行速度を遅らせることが示されています。患者はまた、後側弯症または心臓、呼吸器、または球麻痺の筋肉の関与に関連する合併症について、経時的に監視する必要があります。ミトコンドリアミオパチーの患者では、小規模な研究でクレアチン一水和物（5-10 g /日）である程度の効果が示されていますが、コエンザイムQ10の補充では一貫した効果は見られませんでした。最後に、遺伝カウンセリングは、遺伝性ミオパチーのすべての患者とその家族に提供する必要があります。

後天性ミオパチー

全身性疾患に起因するミオパチーは、根底にある内分泌または電解質を矯正することによって最もよく治療されます。異常。薬物または毒素によって誘発された横紋筋融解症の患者では、問題のある薬剤の中止が鍵となります。根底にある感染の制御は、細菌性、寄生性、またはスピロヘータ関連のミオパチー、ならびに感染後の炎症性筋炎にとって重要です。 HIV関連筋炎では、高活性抗レトリウイルス療法（HAART）とステロイドの併用による治療が有益である可能性があります。

炎症性ミオパチーまたは基礎となる自己免疫疾患に関連する患者では、多くの免疫調節治療には薬を使用することがあります。経口および静脈内ステロイドが最も一般的に使用されており、ほとんどの場合、良好な結果が得られます。 1日あたり1.5mg / kgの用量の毎日のプレドニゾンまたは500〜1000mgの3〜5日間の静脈内メチルプレドニゾロンのレジメンがしばしば使用されます。静脈内免疫グロブリン（IVIg）、メトトレキサート、アザチオプリン、およびシクロホスファミドも役立つ場合があります。残念ながら、封入体筋炎は炎症性ミオパチーとして分類されますが、通常は免疫抑制剤治療に抵抗性であり、進行を続け、顕著な嚥下障害とより一般的な衰弱を伴います。

横紋筋融解症

For横紋筋融解症を呈する患者の治療は、急性期の腎不全を予防することを目的としています。腎機能と電解質を綿密に監視することによる激しい水分補給が最も重要です。基礎となる代謝性ミオパチーの患者では、再発エピソードを防ぐために、より穏やかな運動プログラムに従い、激しい運動と絶食を避けることについての教育が必要です。有用であることが示唆されている対策には、一部の糖原病における運動前のスクロース負荷、および脂質貯蔵障害のある患者における低脂肪、高炭水化物ダイエットが含まれます。

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特別な考慮事項

スタチンミオパチー

スタチンを服用している患者の筋肉症状の発生率は、大規模な研究で5％から18％の範囲であり、0.1％で重症であると報告されています。スタチンは世界中で最も一般的に処方されている薬の1つであるため、これらの割合は影響を受けた患者のかなりの数を表しています。症状は、軽度のけいれんから、より重度の筋肉痛、痛み、脱力感までさまざまです。横紋筋融解症もまれに報告されています。スタチンがミオパチーを引き起こす正確なメカニズムは不明ですが、ミトコンドリア機能障害とコエニズムQ10レベルの低下が仮定されています。スタチンミオパチーの発症の特定の危険因子には、高用量、より小さな体の骨格、肝臓および腎臓病、糖尿病、甲状腺機能低下症、およびスタチン代謝に影響を与える遺伝的要因が含まれます。アルコールや、ゲムフィブロジル、マクロライド系抗生物質、抗真菌剤、HIVプロテアーゼ阻害剤などのスタチン代謝を妨げる薬の使用も危険因子として注目されています。

治療は患者の症状とCPKレベルによって異なります。 CPKが通常の5倍未満の場合は、安心感で十分です。 CPKレベルが正常の5〜10倍であり、患者が無症候性であるか、症状に耐えることができる場合でも、スタチンを継続することができます。ただし、症状が耐えられない場合は、CPKが正常化するまでスタチンを中止する必要があります。 CPKが正常の10倍を超える場合は、レベルが正常に戻るまでスタチンを中止する必要があります。これらの場合、CPKが再び正常になると、同じスタチンを低用量または隔日投与で再導入するか、フルバスタチンやプラバスタチンなどの異なるタイプのスタチンを再導入することができます（これらはより低い発生率に関連付けられていますそれらの薬理学的特性による筋肉痛）を試すことができます。しかし、CPKが正常の50倍を超える場合、または腎不全が発生した場合は、低密度リポタンパク質（LDL）アフェレーシスや紅麹米などの代替脂質低下戦略を検討する必要があります。 200mg /日の用量でコエンザイムQ10を追加することも、スタチン誘発性筋肉痛の発症を減らすのに役立つ可能性があります。

スタチンは、免疫系を変化させることによって炎症性ミオパチーを引き起こすことも示されています。このタイプの筋炎は、スタチンの中止だけでは解決せず、免疫抑制治療が必要です。

重症疾患ミオパチー

集中治療室（ICU）に長期滞在している患者は発症するリスクがあります重症疾患ミオパチー。これは通常、弛緩性四肢麻痺を引き起こし、重症疾患多発神経障害を伴うことがよくあります。これは最近造られた診断であるため、その正確な発生率に関する情報は不明です。多くの研究で、重症多発ニューロパチーの有病率は同等であることが示されています。重症多発ニューロパチーは、ICU滞在が長期化した患者の最大58％、多臓器不全または敗血症性ショックの患者の約80％に影響を及ぼします。重大な病気のミオパチーは、筋肉または筋肉膜への超異化作用の結果であると考えられています。また、ICU設定での高用量ステロイドの使用にも関連しています。重篤なミオパチーの患者にとって、栄養の最適化と数か月にわたる集中的な理学療法の開始は有益であることが示されています。

悪性高熱症

悪性高熱症は重度です筋肉の硬直、発熱、筋肉壊死、ミオグロビン尿症、代謝性アシドーシス、腎不全、および心不整脈として現れる麻酔薬および脱分極性筋肉遮断薬に対する反応。これは、リアノジン受容体遺伝子の変異から生じる遺伝性ミオパチーであるセントラルコア病と高度に関連しています。先天性ミオパチーですが、セントラルコア病は小児期と成人期に現れる可能性があります。酸素による積極的な治療、集中的な体の冷却対策、水分補給、高カリウム血症の管理、およびダントロレンは命を救うことができます。既知の中枢性コア病の患者とその家族は、術前に悪性高熱症の潜在的なリスクについて警告する必要があります。

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要約

• ミオパチーとは、さまざまな遺伝性、代謝性、炎症性、感染性、または毒性の病因による骨格筋および心臓の筋機能障害を指します。
• 患者は通常、感覚の関与がなく、腕よりも脚の近位筋力低下を示します。
• 症状の年齢、病気の期間、および衰弱の分布は、ミオパチーの分類と病因を決定するのに役立ちます。
• 血清学的検査、筋電図検査、筋生検、および遺伝子検査は、特定するのに役立つツールです。ミオパチーの存在と病因の決定。
• 管理は、遺伝性ミオパチーを大いに支持します。後天性ミオパチーでは、治療は根本的な原因を対象としています。
• スタチンミオパチーの治療は、クレアチンホスホキナーゼレベルと筋肉症状の程度に依存します。スタチン療法を開始するときは、低用量を検討してください。

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推奨される測定値

• Ballantyne CM、Corsini A、Davidson MH、 et al：高リスク患者におけるスタチン療法によるミオパチーのリスク。 Arch Intern Med 2003; 163（5）：553–564。
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• Limaye VS、Blumbergs P、Roberts-Thomson PJ：特発性炎症性ミオパチー。 Intern Med J 2009; 39（3）：179–190。
• Manzur AY、Muntoni F：筋ジストロフィーの診断と新しい治療法。 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80（7）：706–714。
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• Soni M、Amato AA：医学的疾患のミオパチー合併症。 Semin Neurol 2009; 29（2）：163–180。
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• Venero CV、Thompson PD：スタチンミオパチーの管理。 Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38（1）：121–136。

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