新しいガイドラインは、年齢および併存疾患に固有の治療カットオフによる収縮期血圧（SBP）および拡張期血圧（DBP）の制御を強調しています。新しいガイドラインでは、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）のより安全な使用を促進するために設計された新しい推奨事項も導入されています。
JNC7ガイドライン2からの重要な変更点は次のとおりです。
•糖尿病または慢性腎臓病を患っていない60歳以上の患者では、目標血圧レベルは現在< 150/90 mmHgです。
•主要な併存疾患のない18〜59歳の患者、および糖尿病、慢性腎臓病（CKD）、またはその両方の状態にある60歳以上の患者では、新しい目標血圧レベルは 140/90 mmHg。
•一次治療と後期治療は、チアジド型利尿薬、カルシウムチャネル遮断薬（CCB）、 ACE阻害薬、およびARB。
•2次および3次代替薬には、ACE阻害薬、ARB、チアジド型利尿薬、およびCCBの高用量または組み合わせが含まれていました。現在、いくつかの薬剤が後期代替薬として指定されています。これには、ベータ遮断薬、アルファ遮断薬、アルファ1 /ベータ遮断薬（例、カルベディロ）、血管拡張性ベータ遮断薬（例、ネビボロール）、中枢性アルファ2 /アドレナリン作動薬（例、 、クロニジン）、直接血管拡張薬（例、ヒドララジン）、ループ利尿薬（例、フロセミド）、アルドステロン拮抗薬（例、スピロノラクトン）、および末梢作用性アドレナリン作動性拮抗薬（例、レセルピン）。
•治療開始時。 、CKDのないアフリカ系の患者は、ACE阻害薬の代わりにCCBとチアジドを使用する必要があります。
•一次治療として、または民族的背景に関係なく、CKDのすべての患者にACE阻害薬とARBの使用が推奨されます。一次治療に加えて。
•ACE阻害薬とARBを同じ患者に同時に使用しないでください。
•ACEの代わりにCCBとチアジド型利尿薬を使用する必要があります。腎機能障害のある75歳以上の患者における阻害剤とARB e高血圧、クレアチニンの増加、およびさらなる腎機能障害のリスク。
より寛大な収縮期血圧目標への変更は、JNC7のより低い目標に慣れている多くの患者を混乱させる可能性があります。 < 140/90 mm Hgの目標はほとんどの患者に、< 130/80 mmHgの目標は高血圧と主要な併存疾患のある患者に。
ガイドラインは、5つの主要な試験の結果によって通知されました：高血圧検出およびフォローアッププログラム（HDFP）、高血圧-脳卒中協同組合、医学研究評議会（MRC）試験、オーストラリア国立血圧（ ANBP）試験、および退役軍人管理（VA）協同組合。これらの試験では、30〜69歳の患者が、DBPを< 90 mmHgのレベルに下げるための投薬を受けました。結果は、DBP目標レベルに治療された患者の脳血管イベント、心不全、および全体的な死亡率の減少を示しました。
データは非常に説得力があったため、JNC8パネルの一部のメンバーはDBPを維持したいと考えていました< 90 mm Hgは若い患者の唯一の目標であり、60歳未満の患者におけるSBP目標の利点が140 mmHg未満であるという証拠が不十分であると述べています。ただし、より保守的なパネリストが、目標のSBP目標とDBP目標を維持するように求めました。
大きな併存疾患のない若い患者では、DBPの上昇はSBPの上昇よりも重要な心血管リスク因子です。 JNC 8のパネリストは、この関係を認識した最初のガイドライン作成者ではありません。 JNC 7ガイドラインの作成者は、60歳の患者の心血管リスクを軽減するためにDBP制御がSBP制御よりも重要であることも認めました。<ただし、60歳以上の患者では、SBP制御が依然として最も重要な要素です。
他の最近の証拠は、JNCが推奨するSBP目標< 140 mmHgを示唆しています。ほとんどの患者のための7つのガイドラインは不必要に低かったかもしれません。 JNC 8ガイドラインの著者は、SBPターゲット< 140 mmHgで心血管転帰の改善がターゲットSBPレベル< 160 mmHgまたは< 150 mmHg。この発見にもかかわらず、新しいガイドラインは、ターゲットSBP < 140 mm Hgの治療を禁止していませんが、低いSBPレベルが生活の質に影響を与えたり、悪影響を及ぼしたりしないように注意することをお勧めしますイベント。
DBPベースの目標への移行は、高血圧と診断された場合、若い患者に処方される薬が少なくなることを意味する場合があります。これにより、アドヒアランスが改善され、性機能障害などの低SBPに関連する有害事象が最小限に抑えられる可能性があります。
腎臓病の患者
ただし、1回の事後分析では、腎臓の転帰に利点がある可能性が示されました。 JNC7が推奨する130 / 80mm Hgの低い目標、2つの他の一次分析はこの発見を支持しませんでした。さらに、別の3つの試験では、< 140/90 mmHgの目標よりも< 130/80 mmHgの目標の方が有利であることが示されませんでした。慢性腎臓病の患者のレベル。
その結果、新しいガイドラインでは、慢性腎臓病の患者は、より高い< 140 /を達成するのに十分な薬を服用することを推奨しています。 90 mmHgの目標レベル。ただし、この目標レベルを除いて、ガイドラインでは、70歳以上の慢性腎臓病またはタンパク尿の患者は、併存疾患、虚弱、およびその他の患者固有の要因に基づいて治療を受ける必要があると示唆されています。
証拠はCKDまたはアルブミン尿症の70歳以上の患者の< 140/90 mmHgの目標血圧をサポートするには不十分です。
糖尿病の患者
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糖尿病と高血圧の成人は、目標SBP < 150 mm Hgまでの治療により、死亡率が低下し、心血管および脳血管の転帰が改善されましたが、無作為化対照試験ではサポートされていません。目標< 140/90 mmHg。それにもかかわらず、パネルは糖尿病と高血圧の患者に保守的な推奨を選択し、糖尿病と高血圧の成人患者では目標レベル< 140/90 mmHgを選択しました。 < 150/90 mmHgの証拠に基づく目標
フォローアップ
JNC 8ガイドラインの作成者は、高血圧症の患者。 JNC 7パネルは、最初の高血圧測定値の後、確認血圧測定値のフォローアップは、最初の測定値の高さ、および患者が腎臓病または末端にあるかどうかに応じて、7日から2か月以内に行うことを推奨しました。高血圧の結果としての臓器損傷。 JNC 8では、すべての場合において、最初の薬剤の投与量を増やすか、薬剤の組み合わせを使用することにより、治療を開始してから1か月以内に目標血圧目標を達成する必要があります。
治療
JNC 7パネルと同様に、JNC 8パネルは、ほとんどの患者の初期治療としてチアジド系利尿薬を推奨しました。 ACE阻害薬、ARB、およびカルシウムチャネル遮断薬（CCB）は許容できる代替薬ですが、チアジド系利尿薬は依然として有効性の最良の証拠を持っています。
JNC 8パネルは、ベータ薬による一次治療を推奨していません。 ARBの使用と比較してベータ遮断薬の使用でより高い率の心血管イベントを示した1つの試験、および利尿薬の使用と比較してアルファ遮断薬が劣った心血管転帰をもたらした別の試験によるブロッカーとアルファ遮断薬。さらに、4つの一次治療をカルベジロール、ネビボロール、クロニジン、ヒドララジン、レセルピン、フロセミド、スピロノラクトン、および他の同様の薬剤と比較する証拠がないため、ACE阻害薬、ARB、CCB、およびチアジド以外の薬剤の使用が妨げられています。
JNC 8ガイドラインに基づき、アルファ遮断薬、ベータ遮断薬、またはその他の薬剤のいずれかを投与する前に、患者は投与量の調整と4つの最初の組み合わせを投与されます。ライン療法。 ACE阻害薬/ ARB、CCB、およびチアジド型利尿薬による三重療法は、アルファ遮断薬、ベータ遮断薬、または他のいくつかの薬剤の使用に先行します。
これらの新しいガイドラインは、新たに高血圧と診断された患者におけるベータ遮断薬（ネビボロールを含む）、アルファ遮断薬、ループ利尿薬、アルファ1 /ベータ遮断薬、中枢アルファ2 /アドレナリン作動薬、直接血管拡張薬、アルドステロン拮抗薬、および末梢作用性アドレナリン作動薬拮抗薬。これらの治療法ですでに安定している患者には注意が必要です。
特別な治療上の考慮事項
ACE阻害薬とARBはアフリカ系の患者にとって理想的な選択ではないかもしれません。心臓発作を予防するための降圧および脂質低下治療（ALLHAT）のサブグループ分析の結果、ACE阻害薬は、アフリカ系の患者においてチアジド型利尿薬またはCCBよりも悪い心血管転帰をもたらすことがわかりました。 ALLHATのサブグループ分析にもかかわらず、アフリカ系アメリカ人の腎臓病および高血圧研究（AASK）の結果は、高血圧、CKD、およびタンパク尿を伴うアフリカ系の患者の腎臓関連の転帰を改善するためのファーストラインまたはアドオンACEIの使用をサポートしています。 。
その結果、JNC 8パネリストは、慢性腎臓病と高血圧のすべての患者は、民族的背景に関係なく、初期治療として、または腎機能を保護するためにACE阻害薬またはARBによる治療を受けることを推奨しています。アドオン療法。
腎機能の保護におけるACE阻害薬またはARBの使用に対する1つの例外は、75歳以上の患者に適用されます。パネルは、ACE阻害薬とARBが血清クレアチニンを増加させ、高カリウム血症を引き起こす可能性を引用しました。その結果、腎機能が低下している75歳以上の患者にとって、チアジド型利尿薬またはCCBはACEIまたはARBの代替として受け入れられます。さらに、パネルは、同じ患者にACE阻害薬とARBを同時に使用することを明示的に禁止しています。この組み合わせが結果を改善することは示されていません。 2つの薬がレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の異なるポイントで機能するという事実にもかかわらず、他の薬の組み合わせがより良い選択肢であり、ACEIとARBの同時使用は証拠によってサポートされていません。
ライフスタイル変更
JNC 7と同様に、JNC 8ガイドラインでも、治療の重要な要素としてライフスタイルの変更を推奨しています。ライフスタイルの介入には、高血圧を止めるための食事療法（DASH）の食事計画の使用、体重減少、ナトリウム摂取量の1日あたり2.4グラム未満への削減、およびほとんどの曜日で少なくとも30分の好気性活動が含まれます。
さらに、高血圧の発症を遅らせ、血圧を改善し、既存の薬の効果を低下させ、心血管リスクを減らすために、アルコール摂取は男性で1日2杯、女性で1日1杯に制限する必要があります。 1杯の飲み物は、12オンスのビール、5オンスのワイン、または1.5オンスの80プルーフの酒を構成することに注意してください。禁煙は心血管リスクも軽減します。
結論
JNC 8ガイドラインは、血圧レベルを下げると、血圧を下げるために使用する薬剤の種類に関係なく、結果が改善されるという仮定から離れています。レベル。代わりに、JNC 8ガイドラインは、心血管リスクを低減するという最良の証拠を持つ薬剤の使用を推奨しています。さらに、ガイドラインは若い患者での降圧薬の使用を減らす可能性があり、それはアドヒアランスを制限する有害事象の可能性が少ない心血管イベントに関して同等の結果を生み出すでしょう.Michael R. Page、PharmD、RPhは臨床編集者です薬局タイムズ。このストーリーは、2014年1月6日にPharmacyTimesで最初にオンラインで登場しました。参考文献
1。ジェームズPA、オパリルS、カーターBL、他成人の高血圧の管理に関する2014年の証拠に基づくガイドライン：第8回合同全国委員会（JNC 8）に任命されたパネルメンバーからの報告。ジャマ。 doi：10.1001 /jama.2013.284427。
2。ブロトマンDJ、フロストSD。 JNC7高血圧ガイドライン。ジャマ。 2003; 290（10）：1313-1314;著者の返信1314-1315。