PTSD：PTSD国立センター

心的外傷後イベントの重要性

最初のDSM-IIIの定式化では、外傷性イベントは、通常の人間の経験の範囲外である壊滅的なストレッサーとして概念化されていました。当初のPTSD診断のフレーマーは、戦争、拷問、レイプ、ナチスのホロコースト、広島と長崎の原爆投下、自然災害（地震、ハリケーン、火山噴火など）、人為的災害などの出来事を念頭に置いていました。 （工場の爆発、飛行機の墜落、自動車事故など）。彼らは、トラウマ的な出来事は、離婚、失敗、拒絶、深刻な病気、経済的逆転など、人生の通常の変遷を構成する非常に痛みを伴うストレッサーとは明らかに異なると考えました。 （この論理により、そのような「通常のストレッサー」に対する不利な心理的反応は、DSM-IIIの用語では、PTSDではなく適応障害として特徴付けられます。）外傷性ストレッサーと他のストレッサーの間のこの二分法は、ほとんどの個人が通常のストレスに対処する能力、それらの適応能力は、外傷性ストレッサーに直面したときに圧倒される可能性があります。

PTSDは、病因である外傷性ストレッサーが非常に重要視されているため、精神医学的診断の中でも独特です。実際、患者が実際に「ストレッサー基準」を満たさない限り、PTSD診断を行うことはできません。これは、患者が外傷性と見なされるイベントにさらされたことを意味します。しかし、PTSD診断の臨床経験は、壊滅的なストレスに対処する能力に関して個人差があることを示しています。したがって、外傷性イベントにさらされたほとんどの人はPTSDを発症しませんが、他の人は本格的な症候群を発症し続けます。そのような観察は、痛みのようなトラウマは完全に客観化できる外的現象ではないという認識を促しました。痛みのように、トラウマ体験は、それが極端な脅威として評価される前に、認知的および感情的なプロセスを通してフィルタリングされます。この評価プロセスには個人差があるため、人によって外傷のしきい値が異なり、非常にストレスの多い状況にさらされた後の臨床症状の発症から保護されたり、脆弱になったりします。現在、トラウマ的暴露の主観的側面に新たな関心が集まっていますが、レイプ、拷問、大量虐殺、深刻な戦争地帯のストレスなどの出来事は、ほとんどすべての人がトラウマ的出来事として経験していることを強調する必要があります。

PTSD診断基準の改訂

PTSDのDSM-III診断基準は、DSM-III-R（1987）、DSM-IV（1994）、およびDSM-IVで改訂されました。 -TR（2000）（2-5）。非常に類似した症候群はICD-10に分類されます（精神障害および行動障害のICD-10分類：臨床的説明および診断ガイドライン）（6）。 1980年にPTSDが診断として最初に提案されたときに明らかではなかった1つの重要な発見は、それが比較的一般的であるということです。 National Comorbidity Survey Replicationの最近のデータによると、PTSDの生涯有病率はアメリカ人の男性と女性でそれぞれ3.6％と9.7％です（7）。 PTSDの発生率は、アルジェリア（37％）、カンボジア（28％）、エチオピア（16％）、ガザ（18％）などの紛争後の状況ではるかに高くなっています（8）。

DSM- IV PTSDの診断基準には、外傷性イベントへの曝露の履歴と、3つの症状クラスター（侵入的想起、回避性/麻痺性症状、および過覚醒症状）のそれぞれからの症状が含まれていました。 5番目の基準は症状の持続期間に関するものでした。そして、6番目の基準はPTSD症状が重大な苦痛または機能障害を引き起こさなければならないことを規定しました。

最新の改訂であるDSM-5（2013）は、PTSD診断基準に多くの注目すべき証拠に基づく改訂を行いました。 、重要な概念的および臨床的意味の両方を伴う（9）。まず、PTSDは単なる恐怖に基づく不安障害ではないことが明らかになったため（DSM-IIIとDSM-IVの両方で説明されているように）、DSM-5のPTSDは、最も顕著な無快感/不快な症状を含むように拡大しました。そのような症状は、否定的な認知と気分状態、および破壊的な（例えば、怒り、衝動的、無謀、自己破壊的な）行動症状によって特徴づけられます。さらに、診断に対する研究ベースの変更の結果として、PTSDはもはや不安障害として分類されていません。 PTSDは現在、新しいカテゴリーである外傷およびストレッサー関連障害に分類されています。この障害では、すべての障害の発症に先立って、外傷性またはその他の有害な環境イベントにさらされています。診断基準のその他の変更については、以下で説明します。

PTSD診断のDSM-5基準

上記のように、「A」ストレッサー基準は、人が実際のまたは脅迫された死または負傷を含む壊滅的な出来事にさらされたことを示します。または彼/彼女自身または他人の身体的完全性への脅威（性的暴力など）。間接的な暴露には、愛する人への暴力的または偶発的な死または性的暴力の実行について学ぶことが含まれます。電子メディアを介した露出（例：世界貿易センターへの9.11攻撃のテレビ画像）は、トラウマ的な出来事とは見なされません。一方、トラウマ的な出来事（警察官、ボディハンドラーなど）の恐ろしく恐ろしい結果への繰り返しの間接的な暴露（通常は専門家としての責任の一部として）はトラウマ的と見なされます。

BE症状クラスターについて説明する前に、DSM-5の新しい機能の1つは、これらの症状のすべてが、外傷性イベントにさらされた後に発症したか、著しく悪化したに違いないことを理解することが重要です。

「B」または侵入的想起基準には、おそらく最も特徴的で容易に識別できるPTSDの症状である症状が含まれます。PTSDのある個人の場合、心的外傷性イベントは、時には数十年または生涯にわたって、その力を維持する支配的な心理的経験のままです。パニック、恐怖、恐怖、悲しみ、絶望を呼び起こします。これらの感情は、イベントの侵入的な日中の画像、心的外傷後の悪夢、PTSDフラッシュバック（解離性エピソ）として知られる鮮やかな再現の間に現れます。 des）。さらに、元の出来事の想起を引き起こすトラウマ関連の刺激には、トラウマに関連する精神的イメージ、感情的反応、および生理学的反応を呼び起こす力があります。研究者は、この現象を利用して、影響を受けた個人を聴覚的または視覚的なトラウマ関連の刺激にさらすことにより、実験室でPTSD症状を再現することができます（10）。

「C」または回避基準は、PTSD患者がトラウマ関連の刺激にさらされる可能性を減らすために使用する行動戦略で構成されています。 PTSD患者はまた、そのような刺激にさらされた場合に心理的反応の強度を最小限に抑えるためにこれらの戦略を使用します。行動戦略には、悲惨な心的外傷性記憶を誘発する可能性のある思考や状況を回避することが含まれます。その極端な症状では、PTSDの個人が心的外傷後遺症のリマインダーに直面することを恐れて家を出るのを恐れているため、回避行動は広場恐怖症に表面的に似ている可能性があります。

「D」または否定的な認知と気分の基準に含まれる症状は、トラウマ的な出来事にさらされた後に発達した信念や気分の持続的な変化を反映しています。 PTSDの人は、心的外傷後遺症の原因や結果について誤った認識を持っていることが多く、それが自分自身や他人のせいになります。関連する誤った評価は、トラウマ的な出来事にさらされてから、人が不十分であるか、弱いか、または恒久的に悪化している、またはその出来事のために将来に対する期待が恒久的に変更されているという一般的な信念です（例： 「誰も信用できない」「世界は完全に危険だ」「人々はいつも私をコントロールしようとする」）過去、現在、未来についての否定的な評価に加えて、PTSDを持つ人々は幅広い怒り、罪悪感、恥などのさまざまな否定的な感情状態。解離性心的外傷後ストレスはこの症状クラスターに含まれ、トラウマに基づく記憶や感情の意識的な経験を遮断することを含みます。その他の症状には、重要な活動への関心の低下や孤立感や最後に、PTSDの人は持続的な否定的な感情に苦しんでいますが、愛、喜び、楽しみなどの肯定的な感情を体験することはできません。Su感情が収縮すると、緊密な夫婦関係やその他の意味のある対人関係を維持することが非常に困難になります。

「E」に含まれる症状、または覚醒または反応性基準の変化は、パニックや全般性不安障害に見られる症状に最もよく似ています。 。不眠症や認知障害などの症状は一般的な不安症状ですが、過覚醒や驚愕はPTSDの特徴です。 PTSDの過覚醒は、率直な妄想のように見えるほど激しくなることがあります。驚愕反応には独特の神経生物学的基質があり、実際には最も病的なPTSD症状である可能性があります。 DSM-IVの基準D2、過敏性または怒りの爆発は、DSM-5では感情的（例：D4）と行動（例：E1）の要素に分けられています。過敏性と怒りの爆発は攻撃的な行動として表現されることがあります。衝動的な行為、危険なセックス、無謀な運転、自殺行動などの無謀で自己破壊的な行動が、基準E2としてDSM-5に新たに含まれています。

「F」または期間基準は、PTSDが診断される前に症状が少なくとも1か月持続する必要があることを指定します。

「G」または機能的有意性基準は、生存者がこれらの症状の結果として、重大な社会的、職業的、またはその他の苦痛を経験します。

「H」または除外基準は、症状が投薬、物質使用、またはその他の病気によるものではないことを指定します。

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PTSDの評価

1980年以来、PTSDを評価するための機器の開発に多大な注意が払われてきました。キーンとその仲間（10）は、ベトナム戦争地帯の退役軍人と協力して、有効で信頼できることが証明された心理測定と心理生理学的評価の両方の手法を最初に開発しました。他の研究者は、そのような評価手段を修正し、自然災害の生存者、レイプ/近親相姦の生存者、および他のトラウマを抱えた個人とそれらを使用しました。これらの評価手法は、上記の疫学研究や他の研究プロトコルで使用されています。

神経生物学

神経生物学的研究は、PTSDが中枢神経系と自律神経系の両方で安定した神経生物学的変化に関連している可能性があることを示しています。 PTSDに関連する心理生理学的変化には、交感神経系の過覚醒、感度の増加と音響驚愕瞬目反射の増大、および睡眠異常が含まれます。神経薬理学的および神経内分泌の異常は、種の対処、適応、および保存のために進化したほとんどの脳のメカニズムで検出されています。これらには、ノルアドレナリン作動性、視床下部-下垂体-副腎皮質、セロトニン作動性、グルタミン酸作動性、甲状腺、内因性オピオイド、およびその他のシステムが含まれます。構造的脳イメージングは、海馬と前帯状回の体積の減少を示唆しています。機能的な脳イメージングは、過剰な扁桃体活動と前頭前野および海馬の活性化の低下を示唆しています。この情報は他の場所で広範囲にレビューされています（11-12）。

縦断的発現

縦断的研究により、PTSDは慢性精神障害になり、数十年、時には一生続く可能性があることが示されています。慢性PTSDの患者は、しばしば寛解と再発を特徴とする縦断的経過を示します。外傷性イベントにさらされた個人が数ヶ月または数年後まで完全なPTSD症候群を示さないPTSDの遅延型もあります。 DSM-IVの「遅発性」はDSM-5で「遅発性発現」に変更され、完全な診断基準は外傷後少なくとも6か月まで満たされない可能性があるが、一部の症状の発症と発現は通常、プロンプトの沈殿物は、元のトラウマにかなり似ている状況です（たとえば、子供が戦争地帯に配置された戦争のベテラン、または数年後にセクハラや暴行を受けたレイプの生存者）。

同時発生条件

個人がPTSDの診断基準を満たしている場合、1つ以上の追加診断でDSM-5基準を満たしている可能性があります（13）。 、これらの併存する診断には、主要な情動障害、気分変調、アルコールまたは物質乱用障害、不安障害、または人格障害が含まれます。PTSDで見られる診断の併存率が高いことが、現在の意思決定ルールの成果物であるかどうかについては正当な疑問があります。 PTSD DSM-5には除外基準がないため、診断。いずれにせよ、併存疾患の発生率が高いと、臨床医は併存疾患を同時に治療するか順次治療するかを決定しなければならないため、PTSD患者に関する治療の決定が複雑になります。

分類とサブタイプ

PTSDは不安障害とは見なされなくなりましたが、前述のように、多くの臨床症状があるため、外傷およびストレッサー関連障害として再分類されました。さらに、DSM-5には2つの新しいサブタイプが含まれています。解離性サブタイプには、完全なPTSD基準を満たしているが、離人症または現実感喪失のいずれかを示す個人が含まれます（たとえば、それぞれ自分自身と世界の経験の変化）。就学前サブタイプは、6歳以下の子供に適用されます。症状（特に幼児が自分の内面の考えや感情について報告するのが難しいため、「D」クラスターで）、また、完全なPTSD基準を満たすために症状のしきい値が低くなっています。

考慮すべき質問

症候群自体について残っている質問には、未治療のPTSDの臨床経過は何か、PTSDの他のサブタイプはあるか、外傷性単純恐怖症とPTSDの違いは何か、長期にわたる繰り返しの臨床現象は何かが含まれます。外傷？後者に関して、ハーマン（14）は、現在のPTSDの定式化は、家庭内暴力や性的虐待、政治的拷問などの長期にわたる繰り返しの対人暴力の犠牲者に一般的に見られるPTSDの主要な症状を特徴づけることができないと主張している。彼女は、複数の症状、過度の身体化、解離、感情の変化、人間関係の病理学的変化、およびアイデンティティの病理学的変化を強調する代替の診断処方「複雑なPTSD」を提案しました。この処方は、繰り返しトラウマを抱えている個人を扱う臨床医にとって魅力的ですが、複雑なPTSD処方を支持する科学的証拠はまばらで一貫性がありません。このため、PTSDのサブタイプとしてDSM-5には含まれていませんでした。確固たる科学的支援を受けている解離性サブタイプは、ハーマンによって最初に説明された症状の多くまたはすべてを組み込んだ診断サブタイプであることが証明される可能性があります。

PTSDも次の観点から批判されています。特に難民、亡命希望者、および非西部地域からの政治的拷問の犠牲者に関して、異文化心理学および医療人類学。そのような生存者と協力している一部の臨床医と研究者は、PTSDは通常、同様の背景を持つ患者と協力している西洋の先進工業国の臨床医によって診断されているため、診断は非西洋の伝統的な社会と文化からのトラウマを抱えた個人の臨床像を正確に反映していないと主張します。しかし、PTSDが異文化間で有効な診断であることは明らかです（15）。一方、DSM-5の診断基準が満たされている場合でも、文化間のばらつきが大きく、PTSDの発現は国や文化の設定によって異なる場合があります（16）。

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PTSDの治療

PTSDの最も効果的な治療

PTSD患者に提供される多くの治療アプローチを以下に示します。 Foa、Keane、Friedman and Cohen “s（2009）の治療に関する包括的な本（17）。最も成功した介入は、認知行動療法（CBT）と薬物療法です。長期曝露療法（PE）などのCBTアプローチで優れた結果が得られています。 ）および認知処理療法（CPT）、特に小児期または成人の性的外傷の女性犠牲者、戦争関連の外傷を負った軍人および退役軍人、および重大な自動車事故の生存者。成功は眼球運動の鈍感化および再処理（ EMDR）およびストレス接種療法（SIT）。セルトラリン（ゾロフト）およびパロキセチン（パキシル）は、PTSDの適応治療としてFDAの承認を受けた最初の薬剤である選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）です。他の抗うつ薬も最近、アルファ1アドレナリン受容体拮抗薬であるプラゾシンで効果的で有望な結果が得られました（18）。

軽度から中等度の影響を受けたPTSD患者に対する頻繁な治療選択肢は集団療法ですが、これに対する経験的サポートはまばらです。 。このような状況では、PTSD患者は、外傷性記憶、PTSD症状、および機能障害について、同様の経験をした他の人と話し合うことができます。このアプローチは、戦争の退役軍人、レイプ/近親相姦の犠牲者、および自然災害の生存者で最も成功しています。 PTSDは慢性的で複雑であり（たとえば、多くの併存する診断や症状を伴う）、現在利用可能な治療に常に反応するとは限らない重度の衰弱性精神障害であるため、治療目標が現実的であることが重要です。しかし、Resick、Nishith、およびGriffin（2003）は、そのような複雑な患者でも、エビデンスに基づく認知処理療法（CPT）を利用して非常に良い結果を達成できることを示しました（19）。そして最近では、グループCPTが有望な結果を示しています（20-21）。最近の注目すべき発見は、コンゴ民主共和国の性的外傷の生存者を対象とした、非識字と継続的な暴力のリスクに適応したグループCPTの有効性です（22）。しかし、PTSDに関する知識が増えることで、この障害に苦しむ患者のための他の効果的な介入を設計できるようになることを期待しています。

トラウマサバイバーへの迅速な介入

特に民間の災害、軍事配備、緊急要員（医療関係者、警察、その他）に関して、深刻なトラウマを抱えた個人への迅速な介入に大きな関心が寄せられています。および消防士）。これは、9月11日の世界貿易センター、ハリケーンカトリーナ、アジアの津波、ハイチの地震、イラクとアフガニスタンでの戦争、その他の大規模な外傷による大規模なトラウマ化以来、主要な政策と公衆衛生の問題となっています。イベント。現在、トラウマの直後にどの介入が最も効果的かについては論争があります。広く使用されている介入である緊急事態ストレス報告（CISD）に関する研究は、心的外傷後苦痛を軽減したり、PTSDのその後の発症を未然に防ぐ効果に関して期待外れの結果をもたらしました。 PTSD国立センターと小児外傷性ストレス国立センターは、オンラインで利用できる代替の早期介入である心理的応急処置を開発しましたが、まだ厳密な評価を受けていません。 一方、簡単な認知行動療法は、ランダム化臨床試験で非常に効果的であることが証明されています（23）。

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