橈骨頭骨折への私のアプローチ

問題

橈骨頭骨折は一般的であり、最も一般的な肘骨折です。それらは通常、肘をわずかに曲げて回内させた状態で伸ばした手の転倒から発生します。直接的な衝撃によって橈骨頭が骨折することもあります。

橈骨頭の骨折は、孤立させることも、より複雑な肘の骨折パターンの一部として行うこともできます。

臨床症状

患者は痛みと可動域の減少を訴えます。特に尋ねられたとき、彼らは通常、転倒直後に良好な可動域で軽度の痛みまたは不快感のみを思い出し、次の20〜30分でより激しい痛みとこわばりに進行します。これは、十分に神経支配されたカプセルを発達させ、徐々に伸ばす関節内出血によって引き起こされます。関節内出血は、その体積とカプセルを伸ばすことによって引き起こされる痛みによって動きを制限します。

診断の精密検査

関節内出血は、検査時に見える肘の後外側面の腫れを引き起こします。 。内側側副靭帯の損傷を示す血腫がないか内側を検査します。莢膜がさらに伸びることによる痛みにより、屈曲と伸展が減少します。回内と回外は痛みを伴い、減少する可能性があります。

骨折における断片の変位または軟骨の介在によって、痛みによって媒介される可動域の減少または回転に対する真の機械的ブロックを区別することが重要です。

橈骨頭は触診で痛みを伴います。前腕を回転させているときに橈骨頭に圧力をかけると、この痛みが強調される場合があります。骨間膜病変の場合、前腕は痛みを伴う可能性があります。

手首は、損傷時に骨折した可能性があるため、遠位橈尺関節と舟状骨に特に関心を持って検査されます。

イメージング

通常、橈尺関節の骨折を診断するには、単純X線写真で十分です（図1）。変位していない骨折はしばしば容易に見えませんが、後部脂肪パッドの兆候は関節内出血の病的兆候であり、変位していない橈骨頭骨折の間接的な兆候です。コンピュータ断層撮影（CT）スキャンは、橈骨頭骨折の精密検査で一般的に使用されます。関連する病変は一般的であり、CT画像で明らかになる可能性があります（図2）。 CTは、フラグメントの変位とフラグメントの数を定量化するのにも非常に役立ちます。

図1。

図2。

分類

メイソン分類が最も一般的に使用されます。橈骨頭骨折は、破片の数と変位に基づいて分類されます。タイプ1の骨折では、破片は移動しません。タイプ2の骨折では、破片が2 mm以上変位し、粉砕された骨折はタイプ3の骨折に分類されます。最近のメイヨー分類には、同じ3種類の骨折が含まれていますが、治療を定義することが多い非常に一般的な関連病変の接尾辞が含まれています。

非手術的管理

非変位骨折保守的に扱われます。血腫の誤嚥は痛みを和らげ、すぐに動きを増やします。回転のブロックが存在する場合、局所麻酔薬を関節に注入することができます。回内と回外を繰り返して、それが真の機械的ブロックであるかどうか、または可動域の減少が痛みを介しているかどうかを評価します。快適さのためにスリングを着用することができ、患者は6週間前腕に負荷をかけないようにアドバイスされます。患者はすぐに肘を動かすように勧められます。二次変位を評価するために、外傷後1週間と2週間に単純X線写真を繰り返します。最終的なX線写真は6週間で撮影され、その時点で通常は骨折が治癒し、日常生活動作をすべて再開できます。このアプローチの結果は一般的に優れています。

手術の適応

機械的な動きのブロック、および骨折片の変位は、孤立した橈骨頭骨折の手術の適応です。例えば、近位尺骨の関連する骨折が手術の適応となることは珍しいことではありません。これらの場合、橈骨頭骨折は断片の安定性について評価する必要があり、変位が最小であっても橈骨頭骨折を修復することが示される場合があります。

外科的手法

骨折のタイプに応じて、橈骨頭骨折は、開放または関節鏡技術によってアプローチすることができます。変位した2型骨折は、この技術に関する外科医の経験に応じて、関節鏡で治療することができます。粉砕または大きく変位した骨折は、オープンテクニックで治療するのが最適です。

両方のテクニックについて以下で説明します。

関節鏡検査

• 全身麻酔、標準の4.5 mmスコープと関節鏡装置、トーニケットコントロール、側臥位

• 皮膚の滅菌準備とドレープ

• 骨の神経と骨の目印を触診し、皮膚に関連する解剖学的構造をマークします

• 関節に息を吹き込みます生理食塩水を使用

• 前内側観察ポータル

• スコープを挿入針を使用して外側ポータルを確立します

• 骨折した血腫と緩んだ骨軟骨片を洗い流します

• 骨折（図3）、コロノイドプロセス、および外側側副靭帯（LCL）を含む外側軟組織を検査します

図3。

• 外側ポータルからのプローブで骨折を軽減します

• 軽減を容易にするために前腕を回転させます

• 適切な整復が得られた場合、骨折の位置に応じて、ガイドワイヤーを経皮的にまたは外側ポータルを通してドリルで穴を開けることができます。このステップは、放射線上腕樋から後方を眺めながら、手順の後半で実行することもでき、多くの場合実行されます。

• ネジを締め、カニューレを挿入したドリルビットでガイドワイヤーをオーバードリルします。

• カニューレを挿入したヘッドレスネジでラジアルヘッドを固定します。ガイドワイヤーを取り外し、固定の安定性を評価します。必要に応じて2本目のネジを使用できます。

• 後外側表示ポータル

• 尺骨樋、肘頭先端および窩を含む後部コンパートメントを検査します。外反ストレスによる内側の安定性を評価します。

• 後部コンパートメントを洗い流し、破片を取り除きます

• スコープを上腕樋に配置します

• 針を使用してソフトスポットポータルを確立します。放射性上腕樋を洗い流し、破片を取り除きます。

• 骨折の整復と固定を検査します。骨折がまだ早期に修復されていない場合は、安定した固定が得られるまで同じ手順が適用されます。

橈骨頭骨折へのオープンアプローチ

• 全身または局所麻酔、止血帯制御、腕をアームテーブルに置いた仰臥位、70度の屈曲および回内の肘

• 滅菌準備皮膚とドレープの観察

• 橈骨頭と外側上顆を中心とし、上腕骨外側隆起に続く、4cmの外側湾曲切開。

• LCLを触診します。外側顆から剥離した場合でも、通常は触知できます。

• LCLの前縁で伸筋腱が裂けています。あるいは、Kocherアプローチを使用することもできますが、これは私の好みではありません。

• LCLの完全性を評価し、前方の橈骨輪靭帯を切開します。外側側副靭帯

  骨折血腫を排出し、関節を洗い流します

  骨折を減らし、ヘッドレスネジで固定します

  首が関与している場合は、頭から首までのヘッドレスネジによるロープロファイル固定。場合によっては、適切な固定を実現するために橈骨頭プレートが必要になることがあります。

  ひどい粉砕の場合は、断片を取り除き、肘に外反ストレスを加えることで安定性を評価します。

  ラジアルプルテストは、前腕の縦方向の不安定性を評価するために使用されます

  ラジアルヘッドを金属製のプロテーゼに置き換えることをお勧めしますが、肘と前腕が安定している場合は、ラジアルヘッド切除がオプションになる場合があります

  橈骨頭プロテーゼの配置は使用するシステムによって異なります

  プロテーゼの高さは重要であり、前腕がニュートラルの場合は、小シグモイドノッチの近位端と同じ高さにする必要があります。位置（図4）。

  LCLが剥離した場合は、再度挿入する必要があります（図5）。これは、骨トンネルと骨折固定を使用するか、骨アンカーを使用して靭帯を固定することによって行うことができます。

  伸筋腱分割はLCLに閉じられ、外側構造に追加の強度を提供します

  すべての骨折の骨の再建および靭帯の修復後に肘が不安定な場合は、動的創外固定器を使用できます。これは、孤立した橈骨頭骨折ではほとんど示されません。

図4。

図5。

技術の真珠と落とし穴

• 変位していない骨折の固定は避けてください。早期の動員は、断片の変位のリスクを増加させず、こわばりのリスクを減少させます。

• 常に、頭蓋骨の後面を評価します。関節鏡技術。骨軟骨病変は一般的であり、断片が症状を引き起こす可能性があります。

• Kocherの間隔ではなく、橈骨頭に伸筋腱分割アプローチを使用します。これにより、橈骨頭の視覚化が改善され、LCLの損傷が回避されます。前嚢は伸筋腱分割から解放することができます。これにより、ビューとワークスペースが大幅に増加します。

• ネジの長さの蛍光透視法による評価は誤解を招く可能性があります。ネジを配置した後は常に前腕を回転させ、捻髪音や擦り傷に注意してください。

• プロテーゼによる橈骨の延長または過小良い結果が得られる可能性が低くなります。橈骨上腕の関係が乱される可能性があるため、近位尺骨の小さいシグモイドノッチを目印として使用します。

潜在的な合併症

に特有の潜在的な合併症関節鏡技術には、神経血管構造への損傷が含まれます。皮膚の尺骨神経に印を付けたり、関節を膨らませたり、肘関節鏡検査を経験したりすると、神経損傷のリスクが減少します。

前腕と肘の腫れが増えると、可動域が狭くなる可能性があり、理論的には前腕のコンパートメント症候群のリスク。ポンプまたは生理食塩水バッグの低圧、および操作時間を最小限に抑えることで、腫れの発生を減らすことができます。

オープンテクニックに関しては、エクステンダースプリットを使用することでLCLの医原性損傷を回避できます。アプローチ。

ハードウェアの衝突、方向のずれ、またはプロテーゼの配置は避けてください。標準的な抗生物質による予防は、感染のリスクを軽減します。

硬さは一般的であり、早期の動員を可能にするため、断片の強力な固定が必要です。

術後のリハビリテーション

関連する病変が術後のリハビリテーションを指示することがよくありますが、可能であれば、肘をすぐに動員する必要があります。快適さのために短時間の固定が必要な場合がありますが、1週間を超えてはなりません。

靭帯の修復の場合は、動的な肘装具を使用することをお勧めします。完全な屈曲は許可されますが、最初の2週間は伸展が60度からブロックされます。 2〜4週間の延長は30度まで許可され、4〜6週間の延長は屈曲と延長の両方が無料です。ブレースは6週間後に中止されます。

文献の結果/証拠

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Holdsworth、BJ、Clement、DA、Rothwell、PN。 「橈骨頭の骨折–誤嚥の利点：前向き対照試験」。Injury。vol。18。1987.pp。44-7。（（この古典的な論文は、固定化に対する吸引と早期運動の利点を最初に示しました。）

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リング、D 、キンテロ、J、ジュピター、JB。 「橈骨頭骨折の開放整復と内固定」JBone JointSurgAm。vol。84-A。2002.pp。1811-5。（著者は2型と3型の外科的治療を受けた56人の患者の結果を示しています。橈骨頭骨折。固定または非癒合の失敗は、より悪い結果をもたらすことが示されました。著者は、開放整復内固定の代わりに、橈骨頭置換の有無にかかわらず、橈骨頭の除去がおそらく3つ以上の骨折で示されると結論付けました。破片および橈骨頭がより複雑な損傷パターンの一部として骨折した場合、骨折の治癒が損なわれる可能性があります。）

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Caputo、AE、Mazzocca、AD、Santoro、VM。 「橈骨頭の非関節部分：内旋の解剖学的および臨床的適応」J HandSurgAm。vol。23.1998。pp。1082-90。（この論文は、橈骨頭を外科的に治療する外科医にとって必読です。骨折。著者らは、113度の非関節部分を示し、この非関節部分とリスターの結節の位置との相関関係を発見しました。ガイドラインとして、リスターの結節を触診し、これを橈骨頭に移します。ハードウェアは次の場所に配置できます。衝突を引き起こさずに、このマークを中心にした90度の弧。）

スミス、AM、アーバノスキー、LR、キャッスル、JA、ラッシング、JT、ルーチ、DS。「ラディウスプルテスト：予測子縦方向の前腕の安定性の」。 JBJS-A ..vol。 84-A。 2002.pp。1970-6。 （橈骨頭切除後の症候性の縦方向橈尺関節剥離は治療が非常に難しく、結果は期待外れです。著者はこの問題を回避するための検査について説明しています。検査が陽性の場合、骨接合術または補綴物置換による橈骨頭再建が絶対に必要です。を切除し、橈骨近位端にコッハークランプを取り付けます。次に、橈骨を近位方向に引っ張るだけで、並進量を測定します。わずか3 mmの並進で、骨間膜の破裂が疑われます。すべての破裂縦方向のスタビライザーは6mm以上の平行移動につながります。）

van Riet、RP、Van Glabbeek、F、de Weerdt、W、Oemar、J、Bortier、H。「小シグモイドの検証橈骨頭のプロテーゼを正確に配置するための基準点としての尺骨のノッチ：死体研究」。JBJS-Br。vol。89。2007.pp。413-6。（この解剖学的研究では、近位tの端小さいシグモイドノッチは、橈骨頭の高さに対応することが示されました。この研究は、臨床現場での橈骨頭置換術の高さを評価するための重要なランドマークを提供します。）

Zwingmann、J、Welzel、M、Dovi-Akue、D、Schmal、H、Sudkamp、NP、ストローム、PC。 「橈骨頭骨折のさまざまな手術結果法後の臨床結果：臨床結果の系統的レビューとメタアナリシス」。Injury。vol。44。2013.pp。1540-50。（橈骨に関する合計851の臨床論文のうち橈骨頭骨折の最終58件の論文がこのレビューとメタアナリシスに含まれました。平均67.5か月のフォローアップで、千二百六十四人の患者が含まれました。著者らは、開放整復と内部固定が最良であると結論付けました。タイプ2橈骨頭骨折の結果安定した固定が可能であり、後期合併症を避けるために、開放整復と内部固定、切除または橈骨頭置換の選択を術中に行う必要があるという前提で、タイプ3骨折についても同じことが結論付けられました。不安定性、偽関節症、破片の変位など。）

van Riet、RP、Sanchez-Sotelo、J、Morrey、BF。「金属橈骨頭置換の失敗」。 JBJS-Br。巻92.2010.pp。661-7。 （金属製の橈骨頭の交換は、さまざまな理由で47人の患者で削除されました。最も一般的な理由は、プロテーゼの痛みを伴う緩みでした。その他の理由には、硬直、不安定性、および感染が含まれていました。過長のX線写真の兆候は47人の患者のうち11人に見られ、1人を除くすべての患者が肘に変性変化を示しました。）

要約

橈骨頭骨折が一般的です。治療の結果は良好です。橈骨頭骨折は3つのタイプのいずれかに分類されます。関連する病変が接尾辞として追加されます。孤立した1型骨折は、痛みが許す限り、関節を吸引し、肘を動かすことによって保守的に治療されます。変位したタイプ2骨折は、断片の縮小と固定によって治療されます。これは、関節鏡検査またはオープンテクニックを介して行うことができます。粉砕されたタイプ3の骨折は、断片の切除と橈骨頭プロテーゼの配置で治療されます。橈骨頭切除術は、肘と前腕が安定している患者の選択肢ですが、関連する病変が一般的であるため、注意が必要です。肘の長期的な固定は絶対に避けてください。靭帯構造の修復を保護する必要がある場合は、ヒンジ付きの動的肘ブレースを使用できます。