Quoc Van Truong、MD、Jame Abraham、MD、Govardhanan Nagaiah、MD、Mike Newton、PharmD、およびLauren Veltri、MD
ウェストバージニア大学医学部、医学部、血液腫瘍学部門、ウェストバージニア州モーガンタウン
はじめに
可逆性後頭葉脳症（PRES）は臨床です両側性後頭葉を含む血管原性浮腫の典型的な放射線所見に関連して、頭痛、意識の変化、視覚障害、および発作を特徴とすることが多い放射線症候群1。ただし、この症候群は必ずしも可逆的であるとは限らず、白質または脳の後部領域のいずれか。病因は不明なままですが、通常、高血圧性脳症、子癇、腎不全、全身麻酔、およびいくつかの免疫抑制剤に関連しています2,3。 PRESを引き起こすことが示されています。文献を検討した後、ゲムシタビンが他の化学療法、主にシスプラチンと組み合わせた場合に、PRESを引き起こすことが報告された5つのケースがあります。このケースでは、転移性乳がんに対して単剤ゲムシタビンを投与されている間に、PRESと腹腔動脈、腎静脈、および脾静脈の閉塞を発症した患者について説明します。
症例報告
57歳の女性は、2008年9月に限局性切除生検により乳がんと診断されました。病理学により、高分化型で小葉の特徴を伴う低核グレードの浸潤性乳管がんが明らかになりました。最大寸法は1.8cmで、エストロゲン受容体（ER）90％陽性、プロゲステロン受容体（PR）40％陽性、ヒト上皮成長因子受容体（HER）-2 / neu陰性で、マージンは陽性でした。陽電子放出断層撮影（PET）/コンピューター断層撮影（CT）スキャンにより、悪性腫瘍と一致する広範な骨病変が明らかになった。彼女は2008年11月にアナストロゾール（アリミデックス、アストラゼネカ）1日1 mg、ゾレドロン酸4 mgを月1回投与を開始しました。アナストロゾールは疾患の進行により2009年6月に中止され、患者の治療はカペシタビン（Xeloda、Roche）に変更されました。 2010年9月、PETスキャンにより疾患の進行が明らかになりました。彼女の化学療法はゲムシタビンに変更されました（21日サイクルの1日目と8日目に1,250mg / m2
）。彼女は最初に10月27日にゲムシタビン（総投与量2,260 mg）を投与され、次に11月4、17、24日に投与されました。
患者は、ゲムシタビンの最後の投与から5日後に救急治療室に来院しました。彼女は、3日間持続した重度の腹痛、吐き気、嘔吐、および食欲不振を訴えました。その他の症状には、軽度の頭痛や視覚のぼやけが含まれていました。発表時の彼女の血圧は226 / 78mmHgでした。高血圧の病歴はなく、彼女の血圧は以前のクリニック訪問中は正常でした（収縮期血圧、120〜140mmHg）。患者は右視線の好みを発達させ、その後、目撃された全身性強直間代発作が続いた。彼女はロラゼパムを投与され、続いてフォスフェニトインの負荷用量が投与され、症状は解消されました。脳のコントラストのないCTは正常でした。腹部と骨盤のコントラストを伴うCTで、腹腔動脈、左腎静脈、脾静脈の血栓症が明らかになった。彼女は救急治療室でメトプロロールの静脈内投与を受け、血圧が改善しました。
患者は集中治療室に入院しました。彼女は神経学の専門家によって評価され、脳波（EEG）はてんかん様活動のないびまん性の減速を明らかにしました。患者はフェニトインの維持を継続し、発作の再発はありませんでした。脳磁気共鳴画像法（MRI）は、後頭葉、両側の頭頂葉、および視床を含むT2強調画像で白質が信号強度を増加させたことを明らかにしました（図1）。臨床X線撮影症候群はPRESと一致していた。集中治療室にいる間、彼女は腹腔動脈、左腎静脈、および脾静脈血栓症の治療のためにエノキサパリンの投与を開始しました。彼女は血小板数が58,000µLまで徐々に減少しました。ヘパリン起因性血小板減少抗体は陰性であり、セロトニン放出アッセイも陰性でした。末梢血塗抹標本は、血栓性血小板減少性紫斑病を示唆する組織球を明らかにしなかった。彼女の血小板減少症は徐々に改善し、ゲムシタビンに続発すると考えられていました。
患者は2日後に集中治療室から移送されました。彼女は最初の高血圧のためにメトプロロールを続けました。 PRESの解決により、彼女の血圧は正常になり、治療は必要ありませんでした。フェニトインによる治療はレベチラセタムに変更されました。患者は10日後に退院した。ゲムシタビンがPRESの原因である可能性が最も高いため、中止されました。フォローアップの時点で、彼女は乳がんのビノレルビンによる治療を開始しました。 2か月後にMRIを繰り返すと、白質の変化が完全に解消されたことが明らかになりました（図2）。患者はレベチラセタムから離脱し、症状の再発はありませんでした。現在、彼女は治療に耐え、順調に進んでいます。
ディスカッション
PRESは、頭痛を呈し、精神状態が変化した一連の患者を観察した後、1996年にHincheyとその仲間によって最初に説明されました。 MRIでの可逆性対称後大脳白質異常の状態、発作、視力喪失、および放射線学的所見。1Hincheyは、これらの患者が可逆性後頭白質脳症症候群（RPLS）を患っていると仮定した。病因は不明なままですが、通常、高血圧性脳症、子癇、腎不全、全身麻酔、免疫抑制剤、および化学療法剤に関連しています。2-8
いくつかの抗腫瘍剤は、PRESを誘発する可能性があるとされています。細胞毒性薬および標的薬。1-11抗腫瘍薬がPRESを引き起こすメカニズムの明確な説明を確立することは困難であり、正確なメカニズムは特定の薬剤によって大きく異なる可能性があります。 Hincheyらは、PRESの原因となるメカニズムには、脳調節障害と内皮機能障害が含まれると提案しました1。脳の自己調節の上限を超えると、脳の低灌流が起こり、血液脳関門の破壊につながり、体液の血管外漏出を引き起こす可能性があります。脳実質への血液産物12。重症の場合、自己調節は反応性の限局性血管収縮を引き起こし、脳梗塞を引き起こす可能性があります13。内皮機能障害は、特に細胞毒性薬の場合、PRESに関係しています。これらの薬剤は血管内皮に直接毒性を示し、毛細血管漏出と血液脳関門の破壊を引き起こし、血管原性浮腫を引き起こす可能性があります。ハンセンは、ゲムシタビンがシスプラチンおよび/またはパクリタキセルと一緒に投与された3例の別々の悪性腫瘍を報告しました10。共著者は、ゲムシタビンとエルロチニブの併用に関連するPRESを報告しました11。ゲムシタビンとシスプラチン6またはカルボプラチンの投与後のPRESの症例を説明する最近の文献では、142の追加症例がゲムシタビンベースの併用レジメンに関連するPRESを報告しています。表1に示すように、PRESはさまざまなゲムシタビン含有レジメンで発生しました。報告されたすべての症例で、症状はゲムシタビンの複数回投与後に発生しました。
ゲムシタビンに関連する神経毒性はまれです。傾眠および末梢神経障害は、ごく少数の患者で報告されています。ただし、このケースや他のレポートに示されているように、PRESはゲムシタビン投与後に発症する可能性のある臨床実体です。 PRESはほとんどの場合可逆的なプロセスですが、症候群を認識して根本的な原因を修正できないと、重度の中枢神経系の損傷または死亡につながる可能性があります。したがって、これらの薬剤による化学療法を受ける患者では、PRESの認識を高めることが不可欠です。
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後部可逆性脳症症候群
ルイスカルロスポルセロマローネ、MD、ビアンカフォンタナマローネ、MD、ジョバニガドンスキー、MD、PhD、アントニオカルロスハフマローネ、MD、PhD、およびJaderson Costa da Costa、MD、PhD
神経内科、サンルーカス病院、ポンティフィシア大学カトリカドリオグランデドスル（PUCRS）医学部、ポルトアレグレ、RS、ブラジル
住所の連絡先：Luiz Carlos Porcello Marrone、MD、InstitutodoCérebro、Department of NeurologyofHospitalSãoLucas、PontificiaUniversidadeCatólica（PUCRS）、Avenida Ipiranga 6690（sala 220）-Porto Alegre、Brazil;電子メール：[email protected]
後部可逆性脳症症候群（PRES）は、主に影響を与える白質血管原性浮腫に関連する頭痛、発作、精神状態の変化、および視覚障害を特徴とする臨床放射線学的実体です。脳の後頭葉と頭頂葉。この浮腫は完全に可逆的である可能性がありますが、場合によっては回復せずに持続することもあります。1
PRESは、1996年にHincheyとその仲間によって最初に説明されて以来、かなりの認識を得ています。可逆性後頭頭頂脳症、過灌流脳症、高血圧性脳症、後部白質脳症、可逆性後頭脳浮腫症候群、および潜在的に可逆性脳症とも呼ばれていました。ケーシーらは、2000。2年に「可逆性後頭葉脳症症候群」という用語を提案しました。
PRESの原因はまだ解明されていません。高血圧性脳症に見られるように、血管拡張を伴う自己調節不全が根本的なメカニズムとしてしばしば引用されます。 3,4 PRESは、高血圧の状況でよく見られますが、これはおそらく自動調節の崩壊が原因です。自動調節は、血圧の変動に関係なく安定した血流を維持するように設計された、脳の血管系の固有の機能です。動物モデルでは、自動調節の上限を超える血圧の深刻な上昇が引き起こされた場合、動脈拡張、毛細血管床の損傷、血管原性浮腫、および動脈形態の変化を伴う血管損傷がしばしば発生しました。5自動調節の上限は個人によって異なります。 。これらの制限は、主に毛細血管の静水圧に依存し、収縮期血圧の影響下で、血の完全性に依存しますd-脳関門、およびその他の状況（さまざまな疾患および神経毒薬）。6
PRESの最も一般的な神経画像の症状は、頭頂後頭皮質下T2の増強なしの高信号です。ただし、脳幹、小脳、前頭葉および側頭葉などの他の構造も関与している可能性があり、異常は主に皮質下白質に影響を及ぼしますが、皮質および大脳基底核も影響を受ける可能性があります。浮腫は通常完全に回復します。7,8PRESの53例のレビューで、Limanと同僚は、58％の症例で浮腫の全体的な可逆性を発見し、26％の症例で部分的な可逆性を発見しました。9
多くの要因がPRESを引き起こす可能性があります。血圧の急激な上昇、異常な腎機能、および免疫抑制療法が最も一般的です。1他の考えられる病因は、子癇、10-12移植、13新生物および化学療法、8および急性または慢性腎疾患です。14一般に、PRESの症例高血圧または腎障害に関連しています。1,8-10
Truongらは、臨床症状を呈した転移性乳がんの57歳の女性の非常に興味深い症例について説明しました。ゲムシタビン使用5日後の高血圧に関連するPRES（頭痛、悪心、視覚障害、および発作）の症状。15急性脳磁気共鳴画像法（MRI; T2）では、後頭葉と頭頂葉の信号の増加が確認されました。患者は2か月後に別のMRIを受け、病変の可逆性が明らかになりました。
以前の報告で、私たちのグループは、アジュバントゲムシタビン（1,000 mg / IIa期の膵臓腺癌の単剤療法としての各28日サイクルの1、8、および15日目のm2）。この治療中に、彼女は強直間代発作と視覚的ぼやけを発症しました。脳MRI（T2および流体減衰反転回復画像シーケンス）は、後頭葉と側頭葉の両方で皮質下T2の高信号を明らかにしました。このレポートでは、ゲムシタビンが他の薬剤とは無関係にPRESと関連していることを示しました8。損傷16PRESは、高用量の多剤がん治療後、通常は造血器悪性腫瘍で発生する可能性が高くなります17,18
PRESの正確な原因は謎のままであり、最適な治療法はまだ確立されていません。ただし、重度の高血圧、発作、および原因物質の離脱の即時治療は、PRESを治療するための主要な戦略でした。認識され、迅速かつ適切に治療されない場合、この症候群は、永続的な赤字を伴う虚血および出血に進行する可能性があります。したがって、PRESの認識と研究を継続することは、医師と研究者にとって非常に重要です。
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