Un cas inhabituel de cystite aiguë associée à une flore mixte dans lurine évacuée chez un homme adulte

Environ 3 semaines après la deuxième cystoscopie, le patient a noté une brûlure à la miction, des mictions fréquentes et une gêne prostatique sans fièvre, frissons ou douleur au flanc. Les tests destérase et de nitrite des leucocytes étaient fortement positifs. La microscopie urinaire a révélé > 50 globules blancs et la présence de bactéries. Sur la base de ces résultats, il a été traité avec une cure de nitrofurantoïne de 5 jours. Les symptômes ont disparu en quelques jours. Le laboratoire de microbiologie a fourni le rapport suivant. « Mélange peau / flore urogénitale. 50 000 à 100 000 UFC / ml; contamination suspecte lors du prélèvement; suggérer un souvenir. » La «flore mixte» a été définie comme 3 espèces différentes ou plus sur des plaques séparées contenant de la gélose Columbia CNA et MacConkey. Aucune autre étude microbienne na été réalisée. Les symptômes urinaires sont réapparus environ 3 semaines plus tard. Le test des estérases leucocytaires était fortement positif, mais cette fois le test des nitrites était négatif. La culture urinaire a de nouveau révélé 50 000 à 100 000 UFC / ml de flore mixte cutanée et urogénitale. Aucun travail supplémentaire na été effectué. Les symptômes ont disparu en association avec une cure de 10 jours de nitrofurantoïne. Le patient est resté sans symptôme au cours de lannée suivante. Après un an de suivi, les tests destérase leucocytaire et de nitrite étaient négatifs et le nombre de bactéries urinaires était de < 1 000 UFC / ml.

La survenue de la cystite bactérienne aiguë chez un homme âgé associée à une flore mixte dans son urine mictionnelle était inattendue. Les critères bactériologiques actuels pour le diagnostic dune bactériurie significative chez les hommes sont basés sur les études classiques de Lipsky et de ses collègues (1–3). Ils ont constaté que les cultures déchantillons de vessie obtenus par aspiration suprapubienne ou par cathétérisme urétral présentaient une excellente concordance avec celles déchantillons de première cavité non nettoyés et non nettoyés. Le critère qui différenciait le mieux lurine stérile de la vessie infectée était la croissance ≥103 CFU / ml dune espèce prédominante à 100% ou > 50% de la croissance totale. Une seule espèce microbienne prédominante représentait ≥99% de la croissance sur tous les premiers spécimens. Une flore mixte a été rencontrée dans une deuxième culture vésicale chez un seul patient. Ils ont également constaté que la coloration de Gram des urines vides mâles non centrifugées prédisait avec précision lespèce prédominante en culture. Les cocci Gram-positifs ont été isolés aussi souvent que les bâtonnets Gram-négatifs. Escherichia coli était le seul isolat prédominant dans seulement 14% des cas. Enterococcus faecalis était lespèce la plus couramment identifiée (22,5%).

Lagent causal le plus probable dans ce cas semble avoir été un uropathogène entérique à Gram négatif masqué par des bactéries commensales se développant dans un grand volume de résidus urine. Cette notion est étayée par les preuves suivantes. Le patient navait aucun antécédent dinfection des voies urinaires, de maladie sexuellement transmissible ou de symptômes irritatifs de la prostate. Une culture durine évacuée obtenue 10 semaines avant le premier épisode a révélé < 1 000 UFC / ml. Le premier épisode symptomatique est survenu trois semaines après une intervention urologique invasive, la cystoscopie. Les tests destérase leucocytaire et de nitrite étaient tous deux positifs. Les symptômes ont disparu après un traitement par nitrofurantoïne. Le deuxième épisode sest produit quelques semaines plus tard. Le test des estérases leucocytaires était positif. Les symptômes se sont à nouveau résolus après 10 jours de traitement par nitrofurantoïne. Les échantillons durine ont été envoyés au laboratoire dans un milieu de transport. Les mêmes numérations bactériennes de 50 000 à 100 000 CFU / ml de flore mixte ont été notées à chaque épisode. Ces chiffres sont bien au-dessus de la plage requise pour les infections des voies urinaires chez les hommes. Un échantillon cathétérisé nétait pas nécessaire car lurine vidée sest avérée adéquate chez les hommes. Il est douteux que le laboratoire ait mal interprété la croissance sur les plaques à deux reprises. Les épisodes ont été clôturés par des tests négatifs destérase leucocytaire et de nitrite et des cultures durine de < 1 000 UFC / ml avant les épisodes, 1 an plus tard et à plusieurs reprises par la suite. Cest une preuve solide que son urine nétait pas contaminée. Le test de nitrite est très spécifique pour les infections des voies urinaires causées par des entérobactéries.

La spécificité du test de nitrite varie de 97% à 98%, avec des numérations bactériennes ≥104 CFU / ml (4). La plupart des études ont été menées chez des femmes, mais il ny a aucune raison de remettre en question la validité dun test positif chez les hommes.Le test est le plus sensible dans la première urine du matin. Une incubation dune nuit dans la vessie laisse suffisamment de temps aux bactéries pour réduire les nitrates alimentaires en nitrites. Il est possible que le grand volume durine résiduelle dans ce cas ait laissé suffisamment de temps pour lincubation pendant le premier épisode. Le traitement par la tamsulosine peut avoir réduit le niveau durine résiduelle avant le deuxième épisode et ne pas avoir laissé suffisamment de temps pour que le nitrate soit réduit en nitrite. Le test de nitrite positif favorise le concept que le ou les agents causaux principaux était une ou plusieurs espèces bactériennes entériques Gram-négatives, peut-être masquées par une espèce bactérienne Gram-positive capable de se développer dans lurine ou une espèce Gram-négative qui ne produit pas de nitrate réductase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus et Pseudomonas spp. ne réduisez pas le nitrate en nitrite.

Les échantillons durine représentent 24% à 40% des cultures, et jusquà 80% proviennent de patients ambulatoires dans des laboratoires de microbiologie clinique en milieu hospitalier (5). Afin de fournir des identifications despèces et des tests de sensibilité significatifs, le laboratoire doit être en mesure de distinguer linfection des contaminants dans lurine mictionnelle et la flore mixte chez les patients porteurs de sondes urinaires à demeure à long terme. Les directives de laboratoire pour lanalyse et linterprétation des échantillons sont basées sur la méthode de prélèvement, le nombre de bactéries et le nombre de types coloniaux. Certains incorporent des informations cliniques partielles (4, 6), tandis que dautres ne tiennent pas compte du sexe du patient (5). Un point clé répertorié dans un récent guide dutilisation du laboratoire de microbiologie pour le diagnostic des maladies infectieuses indique que « trois espèces ou plus de bactéries dans un échantillon durine indiquent généralement une contamination au moment du prélèvement et linterprétation est semée derreurs » mais ne sépare pas les hommes des femmes (6). Une ligne directrice canadienne (7) prévoit des exceptions pour les nombres faibles et la croissance mixte, les hommes symptomatiques, les femmes adultes souffrant durétrite, les patients sous antibiothérapie, les infections chroniques ou récurrentes et les enfants de moins de 12 ans. Malheureusement, le laboratoire de microbiologie clinique ne dispose généralement pas de cette information. Il pourrait être utile dajouter aux rapports de laboratoire certaines des exceptions prévues dans la ligne directrice canadienne. Cela aiderait le médecin traitant à évaluer les résultats du laboratoire par rapport au contexte clinique .

On ne sait pas si le cas actuel est exceptionnel ou si des cas similaires peuvent avoir été manqués parce que c Les ultures de flore mixte dans les urines mâles sont généralement signalées comme « contamination suspecte lors du prélèvement ». Il est souvent trop tard pour obtenir une nouvelle culture car les patients présentant des infections aiguës symptomatiques des voies urinaires sont généralement traités bien avant que les résultats de la culture ne soient disponibles. Dans le cas actuel, les bâtonnets pour les tests destérase leucocytaire et de nitrite ont fourni des informations utiles.