RAPPORT DE CAS

Une femme droitière de 41 ans avec un diagnostic de syndrome de la personne raide a été admise à hôpital en urgence le 2 janvier 2004 avec spasmes extenseurs prolongés et douloureux affectant le cou et le dos, les bras et les jambes. Elle était alitée pendant de nombreux mois en raison de son état et dépendait entièrement des soignants. Ses médicaments habituels comprenaient du baclofène 40 mg trois fois par jour, du dantrolène sodique trois fois par jour, un timbre de fentanyl 25 mg deux fois par semaine et du diazépam parentéral supplémentaire, jusquà 80 mg par jour, et de la diamorphine, jusquà 25 mg par jour, pour gérer son état grave. , spasmes douloureux.

Le tonus était nettement augmenté dans tous les groupes musculaires, principalement dans les muscles axiaux et proximaux des membres où il y avait une rigidité. Elle a eu une « réaction de sursaut » qui a entraîné des spasmes extenseurs douloureux (fig. 1A). Elle avait déjà connu des épisodes similaires nécessitant une admission récurrente au cours des trois années précédentes.

Le patient avait reçu un diagnostic de syndrome de la personne raide en août 2001. Les premiers signes cliniques comprenaient des spasmes douloureux des muscles spinaux et une déformation ité des pieds lors de la marche avec apparition de dystonie. Les potentiels dunités motrices involontaires spontanées ont été mis en évidence sur EMG (voir fig. 1A) dans lequel la forme et lampleur des unités motrices individuelles étaient normales à lexclusion dun processus myopathique ou dune dénervation. Elle avait un sérum anti-GAD positif (tableau 1) qui étayait le diagnostic. Lors du réexamen en 2003, le LCR était positif pour les anticorps anti-GAD mais négatif pour les bandes oligoclonales (voir tableau 1).

Les antécédents médicaux comprenaient une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale pour un trouble dysphorique prémenstruel et une leucopénie secondaire aux anticorps IgM antigranulocytes. Les cellules pariétales antigastriques, les anticorps antimitochondriaux, les muscles antismooth, les anticorps anti-ADNdb, anti-ENA, antineutrophiles cytoplasmiques et antiendomysiaux, le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires étaient négatifs. Elle na pas fumé de tabac ni bu dalcool. Ses antécédents familiaux nétaient notables que pour une cardiopathie ischémique du côté maternel.

Divers agents antispasiques ont été essayés au cours des années suivant le diagnostic, notamment la tizanidine, le piracétam, le phénobarbital et la toxine botulique locale (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks). Seuls le diazépam, le baclofène et le dantrolène ont été tolérés et ont procuré un bénéfice subjectif.

Divers traitements modifiant la maladie ont été essayés. Elle a reçu sept cours dimmunoglobuline intraveineuse de novembre 2001 à mai 2003; il y a eu une certaine amélioration fonctionnelle après les deux cours initiaux, mais pas par la suite. Un traitement par plasmaphérèse a été envisagé mais na pas pu être mis en œuvre en raison de convictions religieuses (le patient est un témoin de Jéhovah).

Le cyclophosphamide a été introduit en mai 2002 avec un certain bénéfice mais a dû être interrompu en raison dune neutropénie sévère. Le mycophénolate mofétil a été débuté en mai 2003 à une dose de 500 mg deux fois par jour et a été initialement efficace, mais a ensuite dû être augmenté à 1 g deux fois par jour puis à 1,5 g deux fois par jour en novembre 2003 en raison de la récidive des symptômes. Il a été interrompu en décembre 2003 car la dose ne contrôlait plus la maladie. Elle a ensuite reçu une fois par semaine des perfusions dhydrocortisone intrathécale (500 mg) pendant quatre semaines pour tenter de supprimer tout clone intrathécal de cellules productrices danticorps. Ce traitement a produit un bénéfice de courte durée et a permis à la patiente de rentrer chez elle pour Noël, avant sa réadmission en janvier lorsque ses symptômes se sont détériorés.

Le rituximab a été administré par voie intraveineuse le 9 janvier 2004 à une dose de 375 mg / m2. Le rituximab est un anticorps monoclonal de souris humaine chimérique anti-CD20 qui épuise spécifiquement les lymphocytes B matures en se liant de manière irréversible et en les détruisant par apoptose, cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps (ADCC) et lyse médiée par le complément.Quinze jours après la perfusion, la raideur a commencé à se résorber et la patiente a pu sasseoir et se doucher pour la première fois depuis plus de deux ans. La figure 1B illustre la normalisation de lEMG vastus lateralis droit après ce traitement. Le LCR a été réexaminé le jour de la sortie, 17 jours après le traitement par rituximab, et aucun anticorps anti-GAD na été détecté. Un mois après son congé, elle était stable et les symptômes étaient facilement gérés par de petites doses de benzodiazépines orales et une analgésie.

Les symptômes ont commencé à réapparaître après la sixième semaine et elle a été réadmise et a reçu une cure de quatre semaines de rituximab intraveineux en la même posologie toutes les semaines et le mycophénolate mofétil a été réintroduit à la dose de 1 g deux fois par jour. Son état sest de nouveau amélioré après 14 jours et elle a été libérée à la fin du cours, moment auquel elle a pu se tenir debout et marcher avec de laide, sasseoir et se doucher.