STIMULATION ÉLECTRIQUE DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES ET DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
La théorie du contrôle des portes de Melzack et Wall, présentée en 1965, a prédit un effet possible sur la douleur transmission à partir de la stimulation de différentes parties du système nerveux. Cela sest également révélé être un outil puissant pour le contrôle de la douleur. Les années suivantes ont vu un développement et une amélioration significatifs des dispositifs de stimulation implantables. Dispositifs entièrement implantables, y compris les unités de stimulation implantables et complexes les configurations délectrodes, sont désormais disponibles pour limplantation.
La sélection des patients est encore difficile, ce qui nécessite également un essai de test. La douleur de nature neuropathique semble mieux répondre que la douleur de nature nociceptive. Heureusement, cette dernière est souvent plus propice au contrôle pharmacologique que la douleur neuropathique. On ne comprend pas encore complètement comment la stimulation électrique provoque le soulagement de la douleur. La théorie du contrôle de la porte, implyi Un effet modulateur de la stimulation de grosses fibres peut expliquer certains aspects mais, par exemple, pas pourquoi souvent après larrêt du stimulateur, il y a un soulagement de la douleur qui dure de quelques minutes à quelques heures. La mesure des émetteurs dans le liquide céphalo-rachidien pendant la stimulation a indiqué une implication de certains neurotransmetteurs, tels que la substance P. Dun point de vue pratique, il est important de remarquer la nécessité dune paresthésie induite par stimulation, pour couvrir la zone géographique de la douleur pour obtenir soulagement de la douleur. Lorsquil sagit de causalgie ou dautres syndromes douloureux clairement liés à un seul nerf périphérique, il est naturel denvisager la stimulation du nerf réel en question. Cela implique limplantation chirurgicale délectrodes de test, permettant au patient de stimuler le nerf jusquà ce quune réponse claire puisse être donnée quant à son effet.
La douleur couvrant plus dun seul territoire nerveux périphérique est courante. La sciatique chronique et léchec du syndrome du bas du dos, y compris les cas de multiples chirurgies du dos ou darachnoïdite, entrent généralement dans cette catégorie. La douleur fantôme, la névralgie post-herpétique et la douleur à médiation sympathique, telles que les syndromes douloureux régionaux complexes, entrent également dans cette catégorie. Après des essais médicaux minutieux et une évaluation par un groupe multidisciplinaire de la douleur, y compris une évaluation psychologique, il peut être raisonnable de procéder à un essai de stimulation de la moelle épinière.
La plupart des stimulateurs de la moelle épinière sont insérés en utilisant une technique percutanée, dans laquelle une aiguille Tuohy est positionnée dans lespace épidural et une sonde de stimulateur de test de la moelle épinière est insérée dans lespace épidural sous guidage radioscopique. Si de grandes zones doivent être couvertes, il est souvent avantageux dinsérer plus dune électrode avec plusieurs sites de stimulation sur chaque électrode. Les conducteurs sont ensuite extériorisés par une incision de couteau séparée, et le patient est généralement déchargé en portant une unité de stimulateur externe. Le patient passe ensuite par une période dessai minutieuse au cours de laquelle lintensité de la douleur pendant la stimulation est cartographiée et comparée à la douleur pendant les périodes sans stimulation. Le test de stimulation dure généralement 1 semaine. Si le patient ressent au moins 50% de soulagement de la douleur et considère quil sagit dun atout précieux, une implantation permanente a lieu. Il est souvent avantageux de remplacer les électrodes percutanées par une électrode de laminectomie en forme de palette légèrement plus grande et plus robuste. Cette électrode est insérée à travers une laminotomie et a moins tendance à se déplacer dans lespace péridural. Lélectrode de laminectomie fournit également une meilleure couverture de stimulation de la zone douloureuse, utilise moins dénergie électrique et bouge moins lorsque le patient bouge, créant ainsi une sensation de stimulation plus constante. Selon le système délectrodes implanté, une unité de stimulation est implantée par voie sous-cutanée ou un récepteur sous-cutané est implanté, et ce récepteur est ensuite stimulé à laide dune électrode de stimulateur externe collée sur la peau.
Lorsque des critères de sélection stricts sont appliquée, les taux de réussite peuvent atteindre 85%, le taux de réussite à long terme se situant entre 60% et 65%. De bons résultats indiquent généralement plus de 50% de soulagement de la douleur. Certains patients ont un soulagement de la douleur à 100%; dautres natteignent pas ce niveau de soulagement souhaitable.
La stimulation cérébrale profonde se concentre sur deux domaines. En règle générale, la douleur nociceptive somatique répond mieux à la stimulation périventriculaire grise et périaqueductale; la douleur neurogène semble mieux répondre à la stimulation des zones postéro-latérale ventrale et postéro-latérale du thalamus. La technique implique limplantation délectrodes stéréotaxiques, et le site délectrode final est atteint pendant la stimulation du test. La stimulation cérébrale profonde semble globalement avoir une réduction de la douleur de 50% à 60% dans 50% à 60% des implants. Fait intéressant, la stimulation du cortex moteur peut être efficace dans le traitement des syndromes douloureux centraux, par exemple après des accidents vasculaires cérébraux dans le thalamus.
La stimulation électrique du système nerveux périphérique et central est globalement une modalité sûre. Des infections peuvent survenir, ce qui nécessite une explantation du système. Les lésions des nerfs périphériques ou du système nerveux central se produisent rarement. Pourquoi il y a une réduction globale de lefficacité avec le temps nest pas entièrement connu. Des facteurs mécaniques locaux, tels que la migration des électrodes, peuvent évidemment jouer un rôle, mais il semble évident que les aspects neurophysiologiques jouent également un rôle.
Avec ladministration intrathécale de médicaments, le concept de stimulation du système nerveux périphérique et central est peu invasive et testable. Les patients ne courent pas le risque davoir des résultats moins bons en essayant ces modalités, ce qui peut autrement être le cas, par exemple, lors dune chirurgie rachidienne répétée.