Quoc Van Truong, MD, Jame Abraham, MD, Govardhanan Nagaiah, MD, Mike Newton, PharmD, et Lauren Veltri, MD
École de médecine de lUniversité de Virginie-Occidentale, Département de médecine, Section dhématologie et doncologie, Morgantown, Virginie-Occidentale
Introduction
Lencéphalopathie postérieure réversible (PRES) est une syndrome radiographique qui se caractérise souvent par des maux de tête, une altération de la conscience, des troubles visuels et des convulsions en association avec des signes radiologiques typiques dœdème vasogénique impliquant des lobes pariéto-occipitaux bilatéraux.1 Cependant, le syndrome nest pas toujours réversible, et il nest souvent pas limité à soit la matière blanche, soit les régions postérieures du cerveau. La pathogenèse reste incertaine mais est généralement associée à une encéphalopathie hypertensive, une éclampsie, une insuffisance rénale, une anesthésie générale et plusieurs immunosuppresseurs.2,3 Agents de chimiothérapie (par exemple, cisplatine, 4 cytarabine5 et gemcitabine6) et thérapies ciblées (y compris rituximab7 et bevacizumab8) ont été montrés pour causer PRES. Après avoir passé en revue la littérature, il y a 5 cas dans lesquels la gemcitabine a été rapportée comme cause de SEPR, généralement lorsquelle est associée à une autre chimiothérapie, principalement le cisplatine. Dans ce cas, nous décrivons une patiente qui a développé une PRES et une occlusion de lartère cœliaque, de la veine rénale et de la veine splénique alors quelle recevait de la gemcitabine en monothérapie pour un cancer du sein métastatique.
Étude de cas
Une femme de 57 ans a été diagnostiquée dun cancer du sein par biopsie excisionnelle localisée en septembre 2008. La pathologie a révélé un carcinome canalaire invasif bien différencié et de bas grade nucléaire avec des traits lobulaires. Il mesurait 1,8 cm dans la plus grande dimension et était le récepteur des œstrogènes (ER) 90% positif, le récepteur de la progestérone (PR) 40% positif et le récepteur du facteur de croissance épidermique humain (HER) -2 / neu négatif avec des marges positives. Une tomographie par émission de positons (TEP) / tomodensitométrie (TDM) a révélé des lésions osseuses étendues compatibles avec une tumeur maligne. Elle a commencé un traitement par anastrozole (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg par jour et par acide zolédronique 4 mg une fois par mois en novembre 2008. Lanastrozole a été arrêté en juin 2009 en raison de la progression de la maladie et le traitement de la patiente a été changé en capécitabine (Xeloda, Roche). En septembre 2010, une TEP a révélé une progression de la maladie; sa chimiothérapie a été remplacée par la gemcitabine (1 250 mg / m2
les jours 1 et 8 dun cycle de 21 jours). Elle a reçu de la gemcitabine (dose totale de 2 260 mg) dabord le 27 octobre, puis les 4, 17 et 24 novembre.
La patiente sest présentée aux urgences 5 jours après la dernière dose de gemcitabine. Elle se plaignait de douleurs abdominales sévères, de nausées, de vomissements et danorexie qui avaient persisté pendant 3 jours. Dautres symptômes comprenaient des maux de tête légers et un flou visuel. Au moment de la présentation, sa tension artérielle était de 226/78 mmHg; il ny avait aucun antécédent dhypertension et sa tension artérielle était restée normale lors des précédentes visites à la clinique (tension artérielle systolique, 120-140 mmHg). Le patient a développé une préférence pour le regard droit, qui a été suivie dune crise tonico-clonique généralisée. Elle a reçu du lorazépam suivi dune dose de charge de fosphénytoïne, avec résolution des symptômes. La tomodensitométrie sans contraste du cerveau était normale; La tomodensitométrie avec contraste de labdomen et du bassin a révélé une thrombose de lartère cœliaque, de la veine rénale gauche et de la veine splénique. Elle a reçu du métoprolol intraveineux aux urgences et sa tension artérielle sest améliorée.
La patiente a été admise à lunité de soins intensifs. Elle a été évaluée par des professionnels de la neurologie et un électroencéphalogramme (EEG) a révélé un ralentissement diffus sans activité épileptiforme. Le patient a continué à prendre de la phénytoïne dentretien et na eu aucune récidive des crises. Une imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) a révélé une augmentation de lintensité du signal de la substance blanche sur des images pondérées en T2 impliquant les lobes occipitaux, sétendant dans les lobes pariétaux bilatéralement et le thalamus (figure 1). Le syndrome radiographique clinique était conforme au PRES. Pendant son séjour à lunité de soins intensifs, elle a commencé à prendre de lénoxaparine pour le traitement de lartère cœliaque, de la veine rénale gauche et de la thrombose de la veine splénique. Elle a développé une baisse progressive de sa numération plaquettaire, jusquà 58 000 µL. Lanticorps anti-thrombocytopénie induite par lhéparine était négatif et le test de libération de sérotonine était également négatif. Le frottis périphérique na pas révélé de schistocytes suggérant un purpura thrombocytopénique thrombotique. Sa thrombocytopénie sest progressivement améliorée et a été considérée comme secondaire à la gemcitabine.
La patiente a été transférée hors de lunité de soins intensifs 2 jours plus tard. Elle a continué à prendre du métoprolol pour sa tension artérielle initiale élevée; avec la résolution du PRES, sa tension artérielle sest normalisée et elle na pas eu besoin de traitement. Le traitement par phénytoïne a été remplacé par le lévétiracétam.Le patient est sorti de lhôpital 10 jours plus tard. Étant donné que la gemcitabine était la cause la plus probable du PRES, elle a été interrompue. Au moment du suivi, elle a commencé un traitement par vinorelbine pour un cancer du sein. Une répétition IRM 2 mois plus tard a révélé une résolution complète des modifications de la substance blanche (figure 2). Le patient a été sevré du lévétiracétam et na présenté aucune récidive des symptômes. À lheure actuelle, elle tolère la thérapie et va bien.
Discussion
PRES a été décrite pour la première fois par Hinchey et ses associés en 1996, après avoir observé une série de patients qui présentaient des maux de tête, des troubles mentaux état, convulsions, perte visuelle et résultats radiologiques danomalies de la substance blanche cérébrale postérieure symétriques réversibles à lIRM.1 Hinchey a émis lhypothèse que ces patients avaient un syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible (RPLS). La pathogenèse reste incertaine, mais est généralement associée à une encéphalopathie hypertensive, une éclampsie, une insuffisance rénale, une anesthésie générale, des immunosuppresseurs et des agents chimiothérapeutiques.2-8
Plusieurs agents antinéoplasiques ont été impliqués comme potentiellement inducteurs de PRES, y compris agents cytotoxiques et ciblés.1-11 Une explication claire des mécanismes par lesquels les agents antinéoplasiques provoquent le PRES a été difficile à établir, et des mécanismes précis peuvent être très variables, selon lagent spécifique. Hinchey et ses collègues ont proposé que les mécanismes responsables du SEPR incluent une régulation cérébrale désordonnée et un dysfonctionnement endothélial.1 Lorsque la limite supérieure de lautorégulation cérébrale est dépassée, une hypoperfusion cérébrale se produit, ce qui peut entraîner une rupture de la barrière hémato-encéphalique et permettre une extravasation de liquide et produits sanguins dans le parenchyme cérébral.12 Dans les cas graves, lautorégulation peut entraîner une vasoconstriction focale réactive, entraînant un infarctus cérébral13. Un dysfonctionnement endothélial a été impliqué dans le SEPR, en particulier avec les médicaments cytotoxiques. Ces médicaments peuvent avoir une toxicité directe sur lendothélium vasculaire, entraînant une fuite capillaire et une perturbation de la barrière hémato-encéphalique pouvant déclencher un œdème vasogène.4
Russell et ses collègues ont décrit pour la première fois lassociation entre la gemcitabine et le PRES en 2001.9 De même, Larsen et Hansen ont rapporté 3 cas de tumeurs malignes distinctes dans lesquelles la gemcitabine a été administrée avec du cisplatine et / ou du paclitaxel.10 Des symptômes du système nerveux central se sont développés chez les 3 patients et des signes radiographiques de leucoencéphalopathie étaient présents chez 1 patient après la ré-administration de la gemcitabine.10 Rajasekhar et les coauteurs ont rapporté une PRES associée à lutilisation de la gemcitabine associée à lerlotinib.11 Parmi la littérature récente décrivant des cas de PRES après administration de gemcitabine et de cisplatine6 ou de carboplatine14, 2 autres cas ont rapporté une PRES associée à des schémas dassociation à base de gemcitabine. Comme le montre le tableau 1, une PRES sest produite avec différents schémas thérapeutiques contenant de la gemcitabine. Dans tous les cas rapportés, les symptômes sont apparus après plus dune dose de gemcitabine.
Les toxicités neurologiques associées à la gemcitabine sont rares; une somnolence et une neuropathie périphérique ont été rapportées chez très peu de patients. Cependant, comme illustré dans ce cas et dans dautres rapports, le PRES est une entité clinique qui peut se développer après ladministration de gemcitabine. Bien que le PRES soit un processus réversible dans la majorité des cas, le fait de ne pas reconnaître le syndrome et de corriger la cause sous-jacente peut entraîner des lésions graves du système nerveux central ou la mort. Ainsi, une sensibilisation accrue au PRES est essentielle chez les patients qui suivent une chimiothérapie avec ces agents.
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Syndrome dencéphalopathie postérieure réversible
Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Bianca Fontana Marrone, MD, Giovani Gadonski, MD, PhD, Antônio Carlos Huf Marrone , MD, PhD, et Jaderson Costa da Costa, MD, PhD
Division de Neurologie, Hôpital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) School of Medicine, Porto Alegre, RS, Brésil
Adresse de correspondance: Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Instituto do Cérebro, Département de neurologie de lhôpital São Lucas, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (sala 220) – Porto Alegre, Brésil; E-mail: [email protected]
Le syndrome dencéphalopathie postérieure réversible (SEPR) est une entité clinicoradiologique caractérisée par des maux de tête, des convulsions, une altération de létat mental et des troubles visuels associés à un œdème vasogénique de la substance blanche affectant principalement les lobes occipitaux et pariétaux du cerveau. Cet œdème est potentiellement réversible dans sa totalité, mais dans certains cas, il peut persister sans guérison.1
PRES a acquis une reconnaissance substantielle depuis sa description initiale par Hinchey et ses associés en 1996.1 Au cours des dernières années, ce syndrome était également appelée encéphalopathie occipitopariétale réversible, encéphalopathie par hyperperfusion, encéphalopathie hypertensive, leucoencéphalopathie postérieure, syndrome dœdème cérébral postérieur réversible et encéphalopathie potentiellement réversible. Casey et ses collègues ont proposé le terme «syndrome dencéphalopathie postérieure réversible» en 2000.2
La cause du SEPR nest pas encore élucidée. Léchec de lautorégulation avec vasodilatation résultante, comme on le voit dans lencéphalopathie hypertensive, est souvent cité comme le mécanisme sous-jacent. 3,4 PRES est couramment observé dans le contexte de lhypertension, probablement en raison dune rupture de lautorégulation. Lautorégulation est une fonction intrinsèque du système vasculaire du cerveau, conçue pour maintenir un flux sanguin stable indépendamment de la variation de la pression artérielle. modèles animaux, lorsquune augmentation sévère de la pression artérielle au-delà de la limite supérieure de lautorégulation a été provoquée, une dilatation artériolaire, une lésion du lit capillaire, un œdème vasogénique et une lésion vasculaire avec altération de la morphologie de lartère se sont souvent produites.5 Les limites supérieures de lautorégulation varient selon les individus. . Ces limites dépendent principalement de la pression hydrostatique capillaire, sous linfluence de la pression artérielle systolique, de lintégrité du bloo barrière d-cerveau et autres situations (diverses maladies et médicaments neurotoxiques) .6
La présentation de neuroimagerie la plus courante du PRES est lhyperintensité T2 pariéto-occipitale sous-corticale sans amélioration; cependant, dautres structures telles que le tronc cérébral, le cervelet et les lobes frontaux et temporaux peuvent également être impliquées, et bien que lanomalie affecte principalement la substance blanche sous-corticale, le cortex et les ganglions de la base peuvent également être affectés. Lœdème sinverse généralement complètement.7,8 Dans une revue de 53 cas de SEPR, Liman et ses collaborateurs ont trouvé la réversibilité totale de lœdème dans 58% des cas, et une réversibilité partielle dans 26% des cas.9
De nombreux facteurs peuvent déclencher PRES; une élévation aiguë de la pression artérielle, une fonction rénale anormale et un traitement immunosuppresseur sont les plus courants.1 Les autres étiologies possibles sont léclampsie, 10-12 transplantation, 13 néoplasie et chimiothérapie8, et une maladie rénale aiguë ou chronique.14 En général, les cas de SEPR sont associés à des niveaux plus élevés de tension artérielle ou à des troubles rénaux.1,8-10
Truong et ses associés ont décrit un cas très intéressant dune femme de 57 ans atteinte dun cancer du sein métastatique qui présentait des signes cliniques de PRES (maux de tête, nausées, troubles visuels et convulsions) associés à lhypertension 5 jours après lutilisation de la gemcitabine.15 En imagerie par résonance magnétique cérébrale aiguë (IRM; T2), une augmentation du signal dans les lobes occipitaux et pariétaux a été identifiée. La patiente a reçu une autre IRM 2 mois plus tard, qui a révélé la réversibilité des lésions.
Dans un rapport précédent, notre groupe a décrit le cas dune femme de 74 ans ayant reçu de la gemcitabine adjuvante (1000 mg / m2 aux jours 1, 8 et 15 de chaque cycle de 28 jours) en monothérapie pour ladénocarcinome pancréatique de stade IIa. Au cours de ce traitement, elle a développé une crise tonico-clonique et un flou visuel; une IRM cérébrale (séquences dimages de récupération T2 et dinversion atténuée par le fluide) a révélé une hyperintensité T2 sous-corticale dans les lobes occipitaux et temporaux. Dans ce rapport, nous avons démontré que la gemcitabine était associée au PRES, indépendamment des autres médicaments.8
Aucune classe ou agent antinéoplasique na été systématiquement associé au PRES, bien que certains agents chimiothérapeutiques puissent causer des microvasculaires directs au système nerveux central. 16, le PRES est plus susceptible dêtre rencontré après un traitement anticancéreux à doses élevées, généralement dans les cancers hématopoïétiques.17,18
La cause précise du PRES reste énigmatique, et le traitement optimal na pas encore été établi . Cependant, le traitement immédiat de lhypertension sévère, des convulsions et le retrait des agents responsables ont été les principales stratégies de traitement du SEPR. Sil nest pas reconnu et traité rapidement et de manière appropriée, ce syndrome peut évoluer vers une ischémie et une hémorragie, avec des déficits permanents. Par conséquent, continuer à reconnaître et à étudier le PRES est dune importance cruciale pour les médecins et les chercheurs.
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