Les dénonciateurs peuvent signaler des violations de la loi anti-Kickback et La loi Stark utilisant la loi sur les fausses réclamations
La loi anti-Kickback et la loi Stark interdisent aux prestataires médicaux de payer ou de recevoir des pots-de-vin, une rémunération ou quoi que ce soit de valeur en échange de renvois de patients qui recevront un traitement payé par programmes de santé gouvernementaux tels que Medicare et Medicaid, et de nouer certains types de relations financières.
Les rétrocessions et les accords de paiement illicites augmentent les coûts de santé et nuisent aux patients
La loi anti-rebond et la loi Stark sont toutes deux conçues pour maintenir le traitement médical décisions libres de l’influence d’un gain monétaire potentiel. Les pots-de-vin et autres arrangements financiers illégaux donnent aux prestataires des raisons denvoyer des patients pour des services dont ils pourraient ne pas avoir réellement besoin. Ils peuvent entraîner:
- Surutilisation des services médicaux
- Augmentation des coûts des programmes pour Medicare, Medicaid et dautres payeurs
- Mauvaise prise de décision médicale
- Concurrence déloyale
Comme l’a expliqué le ministère de la Justice, «les en droit de sassurer que les soins quils reçoivent sont basés sur leurs besoins médicaux réels plutôt que sur les intérêts financiers de leur médecin. »
Bien que les deux lois couvrent les arrangements financiers illégaux, il existe des distinctions importantes entre eux.
Le Statut Anti-Kickback
Le Statut Anti-Kickback, 42 USC § 1320a-7b (b), couvre un champ plus large dactivité que la loi Stark, et sétend à tous les prestataires médicaux en mesure dorganiser ou de recommander des services médicaux. Les « renvois » en vertu de la loi anti-rebond comprennent « tout article ou service pour lequel le paiement peut être effectué en tout ou en partie en vertu de une voiture de santé fédérale e programme. »
Bien que la loi anti-rebond couvre un large éventail dactivités, elle exige également la démonstration dune« intention dinduire des renvois ». Les dispositions pénales du Statut Anti-Kickback sont violées lorsque quelque chose de valeur est «sciemment et volontairement» fourni dans le but dinciter à des renvois.
Demandes de paiement soumises à Medicare ou Medicaid qui incluent des articles ou des services résultant dune violation de la loi anti-Kickback sont considérées comme de fausses allégations en vertu de la loi sur les fausses réclamations, même si le défendeur navait pas lintention spécifique de commettre une violation de la loi anti-Kickback.
Par conséquent , les fournisseurs peuvent ne pas faire valoir quils ne savaient pas quils enfreignaient la FCA parce quils nétaient pas au courant de lexistence de la loi anti-rebond.
La loi Stark
En vertu de la loi Stark, 42 USC § 1395nn, les « références » sont limitées à certains types de services médicaux, tels que les tests de laboratoire, les services hospitaliers, les médicaments sur ordonnance et léquipement médical durable, définis comme des « services de santé désignés ». De plus, la loi Stark sapplique uniquement aux relations avec les médecins.
La loi Stark, contrairement à la loi anti-Kickback, interdit catégoriquement un large éventail de relations financières et nexige pas la preuve dune intention dinduire les renvois. Déterminer si une relation financière particulière va à lencontre de la loi Stark peut cependant être plus compliqué sur le plan technique.
Exemples de pots-de-vin et darrangements financiers illégaux en vertu de la loi anti-Kickback et de la loi Stark
Il existe des différences entre le Statut Anti-Kickback et la Loi Stark, et les réglementations prévoient des «havres de sécurité» permettant certains arrangements. Une expérience significative avec les lois et règlements est souvent nécessaire pour comprendre, analyser et développer un cas de False Claims Act basé sur les violations de ceux-ci. En règle générale, cependant, lanalyse de base se penche sur la question fondamentale: quelque chose de valeur a-t-il été fourni pour inciter à des références de soins de santé?
Cette «chose de valeur» peut être aussi simple que de largent liquide ou aussi complexe quun un contrat d’emploi médical soigneusement élaboré ou le droit d’investir dans une coentreprise rentable. Fondamentalement, tout ce qui a de la valeur pour une personne en mesure de le référer, comme un espace de bureau bon marché, des recommandations de patients, un employé gratuit ou un gros bonus, peut être classé. comme une incitation illégale en vertu des lois Anti-Kickback et Stark.
Les exemples classiques de violations des lois anti-pots-de-vin et Stark incluent:
- Les hôpitaux, les maisons de retraite médicalisées, les laboratoires, les centres de dialyse, les sociétés pharmaceutiques ou les DME versant des pots-de-vin aux médecins par le biais gros salaires ou honoraires de «consultation» pour servir de directeurs médicaux, de surveillants ou de «consultants», lorsque les médecins font peu de travail réel et utile;
- Hôpitaux, maisons de soins infirmiers, laboratoires, centres de dialyse, médicaments ou DME entreprises offrant aux médecins en mesure de faire des références la possibilité dacheter dans des centres chirurgicaux, des distributeurs, des coentreprises ou dautres opportunités dinvestissement à des conditions financières avantageuses – en particulier si ces conditions dépendent du volume daffaires que le médecin référera;
- Les hôpitaux versent les salaires de leurs médecins employés ou des «primes de rendement» liées directement ou indirectement au nombre de radiographies, de tests de laboratoire ou dinterventions commandées à lhôpital;
- Hôpitaux, entreprises de dialyse ou autres fournisseurs achetant des cabinets de médecins pour des prix gonflés, avec a lobligation pour le médecin de continuer à travailler dans le cabinet et de diriger son entreprise vers lhôpital ou la société de dialyse;
- Hôpitaux offrant aux médecins un loyer inférieur au taux du marché pour des bureaux, un accès gratuit au personnel de soutien clinique ou administratif, ou dautres offres spéciales sur les frais généraux;
- Sociétés pharmaceutiques, sociétés de DME et prestataires de thérapies qualifiées payant les maisons de soins infirmiers pour des contrats à long terme pour fournir des services aux patients des maisons de soins infirmiers, ou offrant aux maisons de soins infirmiers gratuitement ou à faible coût laccès à des pharmaciens-conseils, des thérapeutes ou à dautres membres du personnel clinique ou de soutien pour accéder à leurs populations de patients;
- Les sociétés pharmaceutiques versent des pots-de-vin aux pharmacies (de détail ou spécialisées) pour les amener à changer les prescriptions de leurs patients;
- Les compagnies pharmaceutiques versent des pots-de-vin aux assureurs pour quils sinscrivent dans leurs formulaires;
- Paiements par les pharmacies spécialisées, les fournisseurs de DME, les centres de thérapie, les maisons de soins infirmiers, etc. aux recruteurs de patients ou directement aux patients.
Yo Vous pouvez consulter dautres exemples de mesures dapplication de la loi par le gouvernement pour mettre fin aux pots-de-vin illégaux dans nos publications connexes.
Dénoncer les arrangements financiers illégaux et les pots-de-vin
Nous ne pouvons pas énumérer toutes les façons dont les gens ont essayé de tromper le système de santé, et les gens trouvent toujours de nouvelles façons. Les dénonciateurs ont joué un rôle essentiel en dénonçant les violations de la Statue Anti-Kickback et des lois Stark, en préservant lintégrité du système, en protégeant les patients et en économisant largent des contribuables.
Des pots-de-vin et des arrangements financiers illégaux sont planifiés et appliqués à de nombreux niveaux différents du système de santé – des cabinets médicaux individuels aux bureaux exécutifs des sociétés pharmaceutiques mondiales – et le gouvernement considère depuis longtemps lapplication des lois Anti-Kickback et Stark comme un moyen de prévenir la fraude, le gaspillage et les abus dans les soins de santé.
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