Résumé
Cette étude visait à étudier les caractéristiques cliniques de lurosepsis et à sensibiliser à ce problème. Sur les 112 patients atteints de septicémie inscrits, 36 ont été identifiés comme ayant une urosepsie. Les bactéries impliquées dans linfection conduisant à lurosepsie comprenaient Escherichia coli, les espèces Proteus, les espèces Enterococcus, les espèces Klebsiella, dautres cocci Gram-positifs et Pseudomonas aeruginosa. Bien que le dysfonctionnement organe / système soit apparu plus tôt chez les patients atteints durosepsie que chez les autres patients sepsis (versus heures,), les patients urosepsis présentaient un meilleur pronostic et un taux de mortalité à 28 jours plus faible que les autres (6% versus 37%). Dans lanalyse multivariée, le type de septicémie (urosepsie, OR = 0,019, IC à 95% = 0,001, 0,335) et le score SOFA (OR = 1,896, IC à 95% = 1,012, 3,554) restaient significativement associés à la survie. Le temps dadmission à lunité de soins intensifs de 17 patients transférés du service de chirurgie urinaire a été significativement allongé par rapport à ceux transférés dautres services (par rapport aux heures). En conclusion, lurosepsie suggère un meilleur pronostic, mais une attention doit être portée dans la pratique clinique, en particulier en chirurgie urinaire.
1. Introduction
Lurosepsie est une septicémie qui dérive dune infection des voies urogénitales et est un problème courant qui a été documenté depuis longtemps. Il na été défini quen 2010 par lAssociation européenne durologie (EAU). Chez 20 à 30% des patients atteints de septicémie, linfection provient des voies urinaires et lurosepsie se développe souvent à partir dinfections des voies urinaires (IVU) contractées dans une communauté ou à lhôpital. Le taux de mortalité globalement accepté de la septicémie sévère est de 20% à 42%. Environ 50% des septicémies sévères sont dues à une pneumonie, 24% à une infection intrapéritonéale et 5% à 7% à une infection urinaire. Semblable à la septicémie induite par d’autres types d’infections, la gravité de l’urosepsie est également étroitement liée à la fonction immunitaire du patient. Une étude de 10 ans sur le choc durosepsie, cest-à-dire une pression artérielle basse et une diminution du débit doxygène en raison dune sepsie sévère, a rapporté que 78% des 59 patients (54% de femmes) présentaient une obstruction des voies urinaires, 22% présentaient un trouble de la miction évident et 17% se sont présentés après avoir reçu une intervention chirurgicale. De plus, la pyélonéphrite induite par les maladies obstructives peut être causée par des calculs urinaires (65%), des tumeurs (21%), la gestation (5%), des anomalies des voies urinaires (5%) et la chirurgie (4%). En résumé, les facteurs à haut risque durosepsie sont les suivants: vieillesse, sexe féminin, diabète, immunosuppression (transplantation dorganes), utilisation de chimiothérapie ou de stéroïdes, sida, insuffisance rénale chronique, anémie, diamètre de la pierre > 2,5 cm et une durée opératoire extrêmement longue.
Les objectifs de cette étude sont détudier les caractéristiques cliniques de lurosepsie et de sensibiliser à ce problème afin quil reçoive lattention requise de urologues et intensivistes.
2. Matériel et méthodes
2.1. Sujets
Il sagissait dune étude de cohorte prospective. Il a inclus 112 sujets atteints de septicémie sévère entre juin 2010 et août 2013, selon les directives de lAmerican College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Les critères dinclusion de cette étude étaient des patients âgés de 18 à 80 ans et avec un diagnostic précis de septicémie sévère. Les critères dexclusion étaient les suivants: (1) tumeur maligne, (2) insuffisance rénale chronique et (3) hémorragie cérébrale ou infarctus cérébral. Sur les 112 patients, 36 ont reçu un diagnostic durosepsie, appelé groupe urosepsis, et le reste avec dautres types de septicémie a été considéré comme le groupe témoin. Tous les sujets inclus dans létude ont fourni un consentement éclairé écrit. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique du First People’s Hospital de Foshan, en Chine.
2.2. Collecte de données démographiques
Les informations démographiques, y compris lâge et le sexe des patients et les caractéristiques liées à la maladie, telles que le moment où le dysfonctionnement des organes / systèmes sest produit et le moment où les médecins intensifs ont été invités à obtenir un diagnostic et des résultats cliniques, étaient collectées pour les deux groupes. Le score APACHE II de physiologie aiguë et dévaluation de la santé chronique, le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), le HLA-DR, les maladies concomitantes et les tests biochimiques standard ont également été évalués.
2.3. Méthodes statistiques
Le logiciel SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, USA) a été utilisé pour analyser les données. Les données mesurées ont été exprimées en moyenne ± écart-type () et ont été comparées à laide du test. Les données de comptage ont été comparées à laide du test. a été considérée comme significative. Plusieurs analyses logistiques ont été menées pour évaluer le facteur de risque durosepsie.
3. Résultats
3.1.Démographie et caractéristiques
Les groupes durosepsie et de contrôle ont montré des données démographiques de fond différentes telles que lâge et le sexe. Les scores APACHE II reflétant la gravité des cas, les scores SOFA évaluant le dysfonctionnement des organes / systèmes et le HLA-DR indiquant le statut immunologique des patients atteints de septicémie nétaient pas significativement différents entre les deux groupes (Tableau 1).
3.2. Gravité de la maladie à lentrée en unité de soins intensifs
La comparaison de la gravité de la maladie entre les deux groupes à lentrée en unité de soins intensifs dans les 24 heures suivant ladmission à lhôpital est présentée dans le tableau 1. Le dysfonctionnement des organes / systèmes dans le groupe de lurosepsie sest produit plus tôt que dans le groupe témoin (par rapport aux heures,). En outre, le nombre de globules blancs et les plaquettes ont diminué de manière significative et la procalcitonine (PCT) en tant quindicateur dinflammation a augmenté de manière significative (tout compris) dans le groupe de lurosepsie, mais le temps pour entrer dans lUSI, la bilirubine, la pression artérielle moyenne (MAP), la créatinine et Lindice doxygénation nétait pas significativement différent de celui du groupe témoin.
Pendant le traitement intra-USI, les deux groupes nétaient pas significativement différents dans lutilisation de médicaments vasoactifs pour maintenir la pression artérielle, thérapie de remplacement rénale continue (CRRT ) ou des dispositifs dassistance hépatique (tableau 1). La proportion de ventilation mécanique a augmenté dans le groupe témoin, mais, dans le groupe urosepsie, le taux positif dhémoculture était extrêmement élevé, que les patients urosepsis entrent en réanimation après lopération ou par dautres voies. Ainsi, létude a conclu que le groupe urosepsie avec un séjour plus court en USI, un pronostic favorable et un taux de mortalité à 28 jours inférieur (6% contre 37%) était meilleur que le groupe témoin.
3.3. Analyse multivariée
Pour connaître les facteurs de risque associés à la mortalité chez les patients atteints de septicémie, les variables cliniques et dinvestigation telles que le type de patients septiques, le sexe, lâge, la maladie combinée, les hémocultures positives, le score APACHE II, SOFA score, et le temps avant dêtre envoyé à lUSI ont dabord été évalués par lanalyse univariée. Les facteurs qui étaient significatifs dans lanalyse univariée ont ensuite été soumis à une analyse de régression logistique multivariée. Dans lanalyse multivariée, six variables présentant des différences statistiques sur lanalyse univariée ont été incluses: le type de sepsie, lâge, la maladie combinée, le score APACHE II, le score SOFA et le temps avant dêtre envoyé à lUSI (tableau 2). Le type de septicémie (urosepsie) et le score SOFA sont restés significativement associés à la survie (OR = 0,019, IC à 95% = 0,001, 0,335 et OR = 1,896, IC à 95% = 1,012, 3,554,, resp.), Mais les autres variables a montré une tendance à être associée à linfection.
3.4. Analyse en sous-groupe de lurosepsie
Pour lanalyse en sous-groupe de lurosepsie, les 17 cas transférés au service de médecine de soins intensifs du service de chirurgie urinaire ont été comparés à ceux transférés dautres services (groupe contrôle-urosepsis) , y compris les services de néphrologie, durgence ou de gériatrie. Dans les 17 cas transférés, les intensivistes ont passé beaucoup plus de temps à aider au diagnostic et au traitement avant le transfert par rapport au groupe témoin-urosepsie (par rapport aux heures). Dautres indicateurs tels que les scores APACHE II, les scores SOFA, lutilisation de la ventilation mécanique, le CRRT, lutilisation de médicaments vasoactifs, la numération des globules blancs, la numération plaquettaire, la MAP, le taux de créatinine, le taux de bilirubine, le taux dhémoculture positif ou le taux de mortalité nétaient pas significativement différents de le groupe contrôle-urosepsie (Tableau 3).
4. Discussion
Le but de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques des patients atteints durosepsie sévère afin de sensibiliser à cette forme de septicémie. Bien que lurosepsie soit associée à un bon pronostic et à une faible mortalité, il ne faut pas oublier que la base dun traitement réussi de la septicémie est un court délai de traitement.
Cette étude a montré des données démographiques significativement différentes entre lurosepsis groupe et le groupe témoin. Cela était probablement dû au fait quune proportion des patients du groupe urosepsie avait reçu un traitement chirurgical et était relativement jeune, et donc le nombre et la proportion de maladies de base étaient plus faibles dans ce groupe que dans le groupe témoin. La différence dans la répartition des sexes était due au fait que les femmes étaient plus sujettes aux infections urinaires. Dans la présente étude, la proportion de femmes (53%) était fondamentalement similaire à celle des études précédentes, mais la proportion de patients postopératoires a évidemment augmenté, probablement parce que le First Peoples Hospital de Foshan est le seul hôpital de classe A de grade III de la ville de Foshan, et donc toutes les chirurgies difficiles à travers Foshan sont transférées et effectuées dans le service de chirurgie urinaire de cet hôpital.
Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée lorsque les variables étaient significatives dans lanalyse univariée.Dans la présente étude, six variables ont été incluses dans lanalyse multivariée, et le type de septicémie (urosepsie) et le score SOFA sont restés significativement associés à la survie, tandis que lâge, la maladie combinée, le score APACHE II et le temps avant dêtre envoyés aux soins intensifs ont montré une tendance à être associée à la survie.
Les bactéries responsables de lurosepsie comprennent Escherichia coli, les espèces Proteus, les espèces Enterococcus, les espèces Klebsiella, dautres cocci Gram-positifs (G +) et Pseudomonas aeruginosa. Pour les patients présentant un dysfonctionnement immunitaire évident, une mycose (Candida albicans) ou Pseudomonas peut apparaître dans la culture bactérienne. Les classifications des causes dans cette étude étaient similaires à celles rapportées précédemment, mais les compositions bactériennes étaient évidemment différentes, car E. coli représentait 58% (), Proteus espèces bacillus vulgaris représentait 8% (), les espèces Enterococcus et les espèces Klebsiella représentaient pour 11% (), les autres cocci G + ne représentaient que 6% () et 17% () navaient aucun résultat de culture. Une comparaison de la bactérie pathogène impliquée dans lurosepsie trouvée dans cette étude et publiée dans des études précédentes est présentée dans le tableau 4, bien que la plupart des études précédentes naient pas fait la distinction entre les patients qui ont développé une urosepsie et ceux qui avaient une infection urinaire avec un risque de développer une urosepsie. Le tableau 4 montre que différentes études avaient des taux dinfection différents avec différentes espèces bactériennes. Les différences peuvent être attribuées aux différences de population et aux différences géographiques ainsi quau fait que la plupart des cas de létude actuelle étaient apparus en premier. Comprendre les bactéries impliquées dans le développement de lurosepsie est une partie importante du développement de thérapies antibiotiques efficaces pour éviter le développement de lurosepsie due à une infection urinaire ou pour faciliter le traitement rapide une fois que lurosepsie sest développée. Comme toutes ces études suggèrent que lurosepsie est le plus souvent causée par E. coli (contrairement aux autres patients atteints de septicémie dans la présente étude), cela doit être envisagé par lutilisation dantibiotiques appropriés chez les patients à haut risque.
Les outils de diagnostic de lurosepsie ne sont pas complexes; cependant, lurosepsie survient et se développe rapidement. Les résultats de cette étude montrent quà lentrée en USI, le nombre de globules blancs a évidemment diminué chez 64% des patients () et le nombre de plaquettes a chuté chez 53% des patients. Cependant, la PCT a augmenté de manière significative et les résultats des tests chez 33% des patients () ont dépassé le seuil de 200 ng / mL, bien plus élevé que les valeurs nécessaires pour suggérer une urosepsie, probablement parce que les patients du groupe urosepsie étaient plus jeunes et ont présenté moins de base maladies par rapport au groupe témoin. Cependant, les deux groupes nétaient pas significativement différents en ce qui concerne la gravité de la maladie, lincidence de dysfonctionnement des organes / systèmes, les scores SOFA ou HLA-DR. Le dysfonctionnement des organes / systèmes dans le groupe urosepsie sest manifestement produit plus tôt que dans le groupe témoin. Étant donné que lapport sanguin urinaire était riche et que les taux positifs dhémoculture étaient manifestement élevés, le groupe de lurosepsie était considéré comme souffrant dune bactériémie et / ou dune intoxication sanguine immédiatement après le début, conduisant ainsi rapidement à un dysfonctionnement des organes / systèmes.
Selon les directives de lEAU pour le diagnostic et le traitement des calculs urinaires 2006, lintoxication sanguine est induite par une pression trop élevée dans le système de collecte rénale, qui est due à des problèmes opérationnels peropératoires. Il convient de noter que, avec un calcul compliqué par une infection, une perfusion et un lavage peropératoires rapides augmenteront la pression intrarénale et permettront probablement aux bactéries ou aux toxines de pénétrer dans le sang et dinduire une bactériémie ou une toxémie. Les mesures appropriées comprennent lutilisation préventive dantibiotiques avant lopération, le lissage de lécoulement du perfusat pendant lopération et la réduction de la pression dhypoperfusion. Lurosepsie est la complication la plus sévère de la néphrolithotomie percutanée, et les taux dincidence des complications pertinentes sont les suivants: bactériémie (23%), endotoxémie (34%), fièvre (25%) et choc septique (0,3% –2,5%). Il est à noter que, parmi les infections urinaires nosocomiales traitées par chirurgie urinaire, le taux dincidence moyen de lurosepsie était de 12%, mais, dans dautres domaines, les taux dincidence de la septicémie sévère et du choc septique étaient respectivement de 2% et 0,3%. Le taux de mortalité de lurosepsie analysé statistiquement était de 25% à 60%, mais, en réalité, comparé au choc septique induit par des infections dans dautres organes / systèmes, le taux de mortalité du choc septique induit par une infection urinaire était évidemment plus faible; malgré labsence de preuves définitives, un tel phénomène est très probablement corrélé au drainage chirurgical.Dans lanalyse en sous-groupe de lurosepsie, parmi les 17 cas transférés du service de chirurgie urinaire au service de médecine de soins intensifs, les médecins intensifs ont passé beaucoup plus de temps en aide au diagnostic et au traitement que dans le groupe témoin, ce qui était probablement lié à observation postopératoire inadéquate et attention insuffisante.
5. Conclusions
On rapporte généralement que lurosepsie a de faibles taux de mortalité et des résultats favorables par rapport à la septicémie induite dans dautres organes / systèmes ou tissus. Cependant, une attention suffisante doit être accordée à cela, en particulier dans les services de chirurgie.
Conflit dintérêts
Les auteurs déclarent quil ny a pas de conflit dintérêts concernant la publication de cet article .
Remerciements
Ce travail a été soutenu par le projet de plateforme dinnovation scientifique et technologique de Foshan.