Dans cet article
Importance des événements traumatiques
Dans sa formulation initiale du DSM-III, un événement traumatique a été conceptualisé comme un stresseur catastrophique qui sortait du cadre de lexpérience humaine habituelle. Les rédacteurs du diagnostic initial du SSPT avaient à lesprit des événements tels que la guerre, la torture, le viol, lHolocauste nazi, les bombardements atomiques dHiroshima et de Nagasaki, les catastrophes naturelles (telles que les tremblements de terre, les ouragans et les éruptions de volcan) et les catastrophes dorigine humaine. (comme les explosions dusine, les accidents davion et les accidents dautomobile). Ils considéraient les événements traumatiques comme étant clairement différents des facteurs de stress très douloureux qui constituent les vicissitudes normales de la vie comme le divorce, léchec, le rejet, la maladie grave, les revers financiers, etc. (Selon cette logique, les réactions psychologiques défavorables à ces «facteurs de stress ordinaires» seraient, selon les termes du DSM-III, caractérisées comme des troubles d’adaptation plutôt que comme un SSPT.) Cette dichotomisation entre les facteurs de stress traumatiques et d’autres facteurs de stress était fondée sur l’hypothèse que, bien que la plupart des individus aient la capacité de faire face au stress ordinaire, leurs capacités dadaptation sont susceptibles dêtre dépassées lorsquelles sont confrontées à un facteur de stress traumatique.
Le SSPT est unique parmi les diagnostics psychiatriques en raison de la grande importance accordée à lagent étiologique, le stresseur traumatique. En fait, on ne peut poser un diagnostic de SSPT que si le patient a réellement satisfait au «critère de stress», ce qui signifie quil a été exposé à un événement considéré comme traumatisant. Lexpérience clinique avec le diagnostic de SSPT a cependant montré quil existe des différences individuelles concernant la capacité à faire face à un stress catastrophique. Par conséquent, alors que la plupart des personnes exposées à des événements traumatiques ne développent pas de SSPT, dautres développent le syndrome à part entière. De telles observations ont amené à reconnaître que le traumatisme, comme la douleur, nest pas un phénomène externe qui peut être complètement objectivé. Tout comme la douleur, lexpérience traumatique est filtrée à travers des processus cognitifs et émotionnels avant de pouvoir être considérée comme une menace extrême. En raison des différences individuelles dans ce processus dévaluation, différentes personnes semblent avoir des seuils de traumatisme différents, certaines plus protégées et dautres plus vulnérables au développement de symptômes cliniques après une exposition à des situations extrêmement stressantes. Bien quil y ait actuellement un regain dintérêt pour les aspects subjectifs de lexposition traumatique, il faut souligner que des événements tels que le viol, la torture, le génocide et le stress sévère dans les zones de guerre sont vécus comme des événements traumatisants par presque tout le monde.
Révisions des critères de diagnostic du SSPT
Les critères de diagnostic du DSM-III pour le SSPT ont été révisés dans DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) et DSM-IV -TR (2000) (2-5). Un syndrome très similaire est classé dans la CIM-10 (Classification CIM-10 des troubles mentaux et comportementaux: descriptions cliniques et lignes directrices diagnostiques) (6). Une constatation importante, qui nétait pas apparente lorsque le SSPT a été proposé pour la première fois comme diagnostic en 1980, est quil est relativement courant. Des données récentes de la réplication de lenquête nationale sur la comorbidité indiquent que les taux de prévalence du SSPT au cours de la vie sont de 3,6% et 9,7% respectivement chez les hommes et les femmes américains (7). Les taux de SSPT sont beaucoup plus élevés dans les contextes post-conflit comme lAlgérie (37%), le Cambodge (28%), lÉthiopie (16%) et Gaza (18%) (8).
DSM- IV Les critères diagnostiques du SSPT comprenaient des antécédents dexposition à un événement traumatique et des symptômes de chacun des trois groupes de symptômes: souvenirs intrusifs, symptômes évitants / anesthésiants et symptômes dhyper-excitation. Un cinquième critère concernait la durée des symptômes; et un sixième critère stipulait que les symptômes du SSPT devaient causer une détresse ou une altération fonctionnelle importante.
La dernière révision, le DSM-5 (2013), a apporté un certain nombre de révisions notables fondées sur des preuves aux critères de diagnostic du SSPT , avec des implications conceptuelles et cliniques importantes (9). Premièrement, parce quil est devenu évident que le SSPT nest pas seulement un trouble anxieux basé sur la peur (comme expliqué à la fois dans le DSM-III et le DSM-IV), le SSPT dans le DSM-5 sest élargi pour inclure les présentations anhédoniques / dysphoriques, qui sont les plus importantes. . De telles présentations sont marquées par des cognitions négatives et des états dhumeur ainsi que par des symptômes comportementaux perturbateurs (par exemple, colère, impulsif, imprudent et autodestructeur). De plus, à la suite de modifications du diagnostic fondées sur la recherche, le SSPT nest plus classé comme un trouble anxieux. Le SSPT est maintenant classé dans une nouvelle catégorie, les troubles liés aux traumatismes et au stress, dans laquelle lapparition de chaque trouble a été précédée dune exposition à un événement environnemental traumatique ou autrement défavorable. Dautres changements dans les critères de diagnostic seront décrits ci-dessous.
Critères DSM-5 pour le diagnostic du SSPT
Comme indiqué ci-dessus, le critère du facteur de stress «A» spécifie quune personne a été exposée à un événement catastrophique impliquant la mort ou une blessure réelle ou menacée, ou une menace à lintégrité physique de lui-même ou dautrui (comme la violence sexuelle). Lexposition indirecte comprend lapprentissage de la mort violente ou accidentelle ou de la perpétration de violences sexuelles sur un être cher. Lexposition par le biais des médias électroniques (par exemple, des images télévisées des attaques du 11 septembre contre le World Trade Center) nest pas considérée comme un événement traumatisant. Dautre part, une exposition indirecte répétée (généralement dans le cadre de ses responsabilités professionnelles) aux conséquences horribles et horribles dun événement traumatique (par exemple le personnel de police, les préposés aux corps, etc.) est considérée comme traumatisante.
Avant de décrire les groupes de symptômes BE, il est important de comprendre quune nouvelle caractéristique du DSM-5 est que tous ces symptômes doivent avoir commencé ou être considérablement exacerbés après lexposition à lévénement traumatique.
Le critère «B» ou de souvenir intrusif inclut les symptômes qui sont peut-être les symptômes les plus distinctifs et les plus facilement identifiables du SSPT. Pour les personnes souffrant de SSPT, lévénement traumatique reste, parfois pendant des décennies ou toute une vie, une expérience psychologique dominante qui conserve son pouvoir évoquent la panique, la terreur, la peur, le chagrin ou le désespoir. Ces émotions se manifestent lors dimages de jour intrusives de lévénement, de cauchemars traumatiques et de reconstitutions vivantes appelées flashbacks du SSPT (qui sont des épisodes dissociatifs des). De plus, les stimuli liés au traumatisme qui déclenchent des souvenirs de lévénement original ont le pouvoir dévoquer des images mentales, des réponses émotionnelles et des réactions physiologiques associées au traumatisme. Les chercheurs peuvent utiliser ce phénomène pour reproduire les symptômes du SSPT en laboratoire en exposant les personnes touchées à des stimuli auditifs ou visuels liés à un traumatisme (10).
Le «C» ou critère dévitement consiste en des stratégies comportementales utilisées par les patients souffrant de TSPT pour tenter de réduire la probabilité quils sexposent à des stimuli liés à un traumatisme. Les patients atteints de SSPT utilisent également ces stratégies pour tenter de minimiser lintensité de leur réponse psychologique sils sont exposés à de tels stimuli. Les stratégies comportementales consistent à éviter toute pensée ou situation susceptible de provoquer des souvenirs traumatisants pénibles. Dans sa manifestation extrême, le comportement dévitement peut ressembler superficiellement à lagoraphobie parce que lindividu SSPT a peur de quitter la maison de peur de se confronter à des rappels de lévénement ou des événements traumatisants.
Les symptômes inclus dans le «D» ou les cognitions négatives et le critère de lhumeur reflètent des altérations persistantes des croyances ou de lhumeur qui se sont développées après lexposition à lévénement traumatique. Les personnes atteintes de SSPT ont souvent des connaissances erronées sur les causes ou les conséquences de lévénement traumatique qui les amène à se blâmer ou à se blâmer. Une évaluation erronée connexe est la croyance courante selon laquelle une personne est inadéquate, faible ou aggravée de façon permanente depuis lexposition à lévénement traumatique ou que ses attentes concernant lavenir ont été modifiées de façon permanente en raison de lévénement (par exemple, « rien de bon peut marriver, « » personne ne peut faire confiance « , » le monde est entièrement dangereux « , » les gens essaieront toujours de me contrôler « ). En plus des évaluations négatives sur le passé, le présent et lavenir, les personnes atteintes de SSPT ont une variété détats émotionnels négatifs tels que la colère, la culpabilité ou la honte. Lamnésie psychogène dissociative est incluse dans ce groupe de symptômes et implique de couper lexpérience consciente des souvenirs et des sentiments liés au traumatisme. Dautres symptômes comprennent un intérêt diminué pour des activités importantes et un sentiment de détachement ou de Enfin, bien que les personnes atteintes de SSPT souffrent démotions négatives persistantes, elles sont incapables déprouver des sentiments positifs tels que lamour, le plaisir ou la jouissance. ch constricted affect rend extrêmement difficile de maintenir une relation conjugale étroite ou une relation interpersonnelle autrement significative.
Les symptômes inclus dans le «E» ou les altérations du critère dexcitation ou de réactivité ressemblent le plus à ceux observés dans les troubles de panique et danxiété généralisée . Alors que les symptômes tels que linsomnie et les troubles cognitifs sont des symptômes danxiété génériques, lhypervigilance et le sursaut sont plus caractéristiques du SSPT. Lhypervigilance dans le SSPT peut parfois devenir si intense quelle ressemble à une franche paranoïa. La réaction de sursaut a un substrat neurobiologique unique et peut en fait être le symptôme le plus pathognomonique du SSPT. Le critère D2 du DSM-IV, irritabilité ou accès de colère, a été séparé en composantes émotionnelles (par exemple, D4) et comportementales (par exemple, E1) dans le DSM-5. Les explosions irritables et de colère peuvent parfois être exprimées comme un comportement agressif. Enfin Les comportements imprudents et autodestructeurs tels que les actes impulsifs, les rapports sexuels à risque, la conduite imprudente et les comportements suicidaires sont nouvellement inclus dans le DSM-5, en tant que critère E2.
Le critère « F » ou durée spécifie que les symptômes doivent persister pendant au moins un mois avant que le SSPT puisse être diagnostiqué.
Le critère « G » ou signification fonctionnelle spécifie que le survivant doit éprouver une grande détresse sociale, professionnelle ou autre en raison de ces symptômes.
Le critère «H» ou dexclusion précise que les symptômes ne sont pas dus à des médicaments, à la consommation de substances ou à une autre maladie.
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Évaluation du SSPT
Depuis 1980, une grande attention a été consacrée au développement dinstruments pour évaluer le SSPT. Keane et ses associés (10), en collaboration avec des vétérans de la zone de guerre du Vietnam, ont dabord développé des techniques dévaluation psychométrique et psychophysiologique qui se sont avérées à la fois valides et fiables. Dautres enquêteurs ont modifié ces instruments dévaluation et les ont utilisés avec des survivants de catastrophes naturelles, des survivants de viol / inceste et dautres personnes traumatisées. Ces techniques dévaluation ont été utilisées dans les études épidémiologiques mentionnées ci-dessus et dans dautres protocoles de recherche.
Neurobiologie
La recherche neurobiologique indique que le SSPT peut être associé à des altérations neurobiologiques stables dans les systèmes nerveux central et autonome. Les altérations psychophysiologiques associées au SSPT comprennent lhyper excitation du système nerveux sympathique, une sensibilité accrue et une augmentation du réflexe de clignement des yeux avec sursaut acoustique et des anomalies du sommeil. Des anomalies neuropharmacologiques et neuroendocrines ont été détectées dans la plupart des mécanismes cérébraux qui ont évolué pour faire face, sadapter et préserver lespèce. Ceux-ci comprennent les systèmes noradrénergique, hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien, sérotoninergique, glutamatergique, thyroïde, opioïde endogène et autres. Limagerie cérébrale structurelle suggère un volume réduit de lhippocampe et du cingulaire antérieur. Limagerie cérébrale fonctionnelle suggère une activité amygdale excessive et une activation réduite du cortex préfrontal et de lhippocampe. Cette information est examinée en détail ailleurs (11-12).
Expression longitudinale
Des recherches longitudinales ont montré que le SSPT peut devenir un trouble psychiatrique chronique et peut persister pendant des décennies et parfois toute la vie. Les patients atteints de SSPT chronique présentent souvent une évolution longitudinale marquée par des rémissions et des rechutes. Il existe également une variante retardée du SSPT dans laquelle les personnes exposées à un événement traumatique ne présentent le syndrome de PTSD complet que des mois ou des années après. Le «retard dapparition» du DSM-IV a été remplacé par «expression retardée» dans le DSM-5 pour clarifier que, bien que les critères de diagnostic complets puissent ne pas être satisfaits avant au moins 6 mois après le traumatisme, lapparition et lexpression de certains symptômes peuvent être immédiate. Habituellement, le déclencheur incitatif est une situation qui ressemble beaucoup au traumatisme initial (par exemple, un vétéran de guerre dont lenfant est déployé dans une zone de guerre ou un survivant de viol qui est harcelé ou agressé sexuellement des années plus tard).
Affections concomitantes
Si une personne répond aux critères de diagnostic du SSPT, il est probable quelle satisfera aux critères du DSM-5 pour un ou plusieurs diagnostics supplémentaires (13). Le plus souvent , ces diagnostics comorbides incluent les troubles affectifs majeurs, la dysthymie, les troubles liés à lalcool ou aux substances, les troubles anxieux ou les troubles de la personnalité. Il est légitime de se demander si le taux élevé de comorbidité diagnostique observée avec le SSPT est un artefact de nos règles de prise de décision actuelles pour le SSPT diagnostic car il ny a pas de critères dexclusion dans le DSM-5. Dans tous les cas, des taux élevés de comorbidité compliquent les décisions de traitement concernant les patients atteints de SSPT, car le clinicien doit décider de traiter les troubles comorbides simultanément ou séquentiellement.
Classification et sous-types
Le SSPT nest plus considéré comme un trouble anxieux, mais a été reclassé en tant que trouble lié au traumatisme et au stress car il a un certain nombre de présentations cliniques, comme indiqué précédemment. En outre, deux nouveaux sous-types ont été inclus dans le DSM-5. Le sous-type dissociatif comprend les personnes qui répondent à tous les critères du SSPT, mais qui présentent également une dépersonnalisation ou une déréalisation (par exemple des altérations de lexpérience de soi et du monde, respectivement). Le sous-type préscolaire sapplique aux enfants de six ans et moins; il a moins symptômes (en particulier dans le groupe «D» car il est difficile pour les jeunes enfants de rendre compte de leurs pensées et sentiments intérieurs) et a également des seuils de symptômes plus bas pour répondre à tous les critères de SSPT.
Questions à considérer
Les questions qui subsistent à propos du syndrome lui-même comprennent: quelle est lévolution clinique du SSPT non traité; existe-t-il dautres sous-types de SSPT; quelle est la distinction entre la phobie traumatique simple et le SSPT; et quelle est la phénoménologie clinique du SSPT prolongé et répété traumatisme?En ce qui concerne ce dernier, Herman (14) a fait valoir que la formulation actuelle du SSPT ne caractérise pas les principaux symptômes du SSPT couramment observés chez les victimes de violences interpersonnelles prolongées et répétées telles que les abus domestiques ou sexuels et la torture politique. Elle a proposé une formulation diagnostique alternative, «PTSD complexe», qui met laccent sur les symptômes multiples, la somatisation excessive, la dissociation, les changements affectifs, les changements pathologiques dans les relations et les changements pathologiques de lidentité. Bien que cette formulation soit attrayante pour les cliniciens traitant dindividus qui ont été traumatisés à plusieurs reprises, les preuves scientifiques à lappui de la formulation complexe du SSPT sont rares et incohérentes. Pour cette raison, il na pas été inclus dans le DSM-5 en tant que sous-type dESPT. Il est possible que le sous-type dissociatif, qui bénéficie dun solide soutien scientifique, se révèle être le sous-type de diagnostic qui incorpore la plupart ou la totalité des symptômes décrits pour la première fois par Herman.
Le SSPT a également été critiqué du point de vue de la psychologie interculturelle et lanthropologie médicale, en particulier en ce qui concerne les réfugiés, les demandeurs dasile et les victimes de torture politique des régions non occidentales. Certains cliniciens et chercheurs travaillant avec de tels survivants affirment que, puisque le SSPT a généralement été diagnostiqué par des cliniciens des pays industrialisés occidentaux travaillant avec des patients issus de milieux similaires, le diagnostic ne reflète pas avec précision le tableau clinique dindividus traumatisés issus de sociétés et de cultures traditionnelles non occidentales. . Il est clair cependant que le SSPT est un diagnostic valide dun point de vue interculturel (15). Dautre part, il existe une variation interculturelle substantielle et lexpression du SSPT peut être différente selon les pays et les contextes culturels, même lorsque les critères de diagnostic du DSM-5 sont remplis (16).
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Traitement du SSPT
Traitements les plus efficaces contre le SSPT
Les nombreuses approches thérapeutiques proposées aux patients SSPT sont présentées dans Livre complet de Foa, Keane, Friedman et Cohen (2009) sur le traitement (17). Les interventions les plus réussies sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les médicaments. Dexcellents résultats ont été obtenus avec les approches TCC telles que la thérapie par exposition prolongée (PE ) et la thérapie de traitement cognitif (CPT), en particulier avec les femmes victimes de traumatismes sexuels pendant lenfance ou ladulte, le personnel militaire et les anciens combattants ayant subi des traumatismes liés à la guerre et les survivants daccidents graves de la route. EMDR) et Stress Inoculation Therapy (SIT). La sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Paxil) sont des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) qui sont les premiers médicaments à avoir reçu lapprobation de la FDA comme traitements indiqués pour le SSPT. Dautres antidépresseurs le sont également. des résultats efficaces et prometteurs ont été récemment obtenus avec lantagoniste adrénergique alpha-1, la prazosine (18).
Une option thérapeutique fréquente pour les patients souffrant de SSPT légèrement à modérément affectés est la thérapie de groupe, bien que les preuves empiriques à ce sujet soient rares. . Dans un tel contexte, le patient SSPT peut discuter de ses souvenirs traumatiques, des symptômes du SSPT et des déficits fonctionnels avec dautres personnes qui ont vécu des expériences similaires. Cette approche a eu le plus de succès auprès des anciens combattants, des victimes de viol / inceste et des survivants de catastrophes naturelles. Il est important que les objectifs thérapeutiques soient réalistes car, dans certains cas, le SSPT est un trouble psychiatrique chronique, complexe (p. Ex., Avec de nombreux diagnostics et symptômes comorbides) et gravement débilitants qui ne répond pas toujours aux traitements actuellement disponibles. Resick, Nishith et Griffin (2003) ont montré cependant que de très bons résultats en utilisant la thérapie de traitement cognitif (CPT) fondée sur des preuves peuvent être obtenus, même avec des patients aussi compliqués (19); et, plus récemment, le groupe CPT a montré des résultats prometteurs (20-21). Une découverte récente remarquable est lefficacité du groupe CPT, adapté à lanalphabétisme et au risque de violence continue, auprès des survivants de traumatismes sexuels en République démocratique du Congo (22). Lespoir demeure, cependant, que nos connaissances croissantes sur le SSPT nous permettront de concevoir dautres interventions efficaces pour les patients atteints de ce trouble.
Interventions rapides pour les survivants de traumatismes
Les interventions rapides pour les personnes extrêmement traumatisées suscitent un grand intérêt, en particulier en ce qui concerne les catastrophes civiles, les déploiements militaires et le personnel durgence (personnel médical, police, et les pompiers). Cest devenu un problème majeur de politique et de santé publique depuis le traumatisme massif causé par les attentats terroristes du 11 septembre contre le World Trade Center, louragan Katrina, le tsunami asiatique, le tremblement de terre en Haïti, les guerres en Irak et en Afghanistan et dautres traumatismes à grande échelle. événements. À lheure actuelle, il existe une controverse sur les interventions qui fonctionnent le mieux au lendemain dun traumatisme.La recherche sur le débriefing de stress lié aux incidents critiques (CISD), une intervention largement utilisée, a donné des résultats décevants quant à son efficacité pour atténuer la détresse post-traumatique ou pour prévenir le développement ultérieur du SSPT. Le National Center for PTSD et le National Center for Child Traumatic Stress ont mis au point une intervention précoce alternative, les premiers secours psychologiques, qui est disponible en ligne, mais qui na pas encore fait lobjet dune évaluation rigoureuse. Dautre part, une brève thérapie cognitivo-comportementale sest avérée très efficace dans les essais cliniques randomisés (23).
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