Prise en charge du prurit dans les maladies hépatiques chroniques

Résumé

Contexte. Lincertitude demeure quant au traitement idéal du prurit dans les maladies hépatiques chroniques. Le but de cette étude était de rassembler les dernières informations sur la prise en charge factuelle du prurit dans les maladies hépatiques chroniques. Méthodologie. Une recherche documentaire sur le prurit dans les maladies hépatiques chroniques a été menée en utilisant les systèmes de base de données Pubmed et Embase utilisant les termes MeSH «prurit», «maladie hépatique chronique», «maladie hépatique cholestatique» et «traitement». Résultats. La compréhension actuelle de la physiopathologie du prurit est décrite en plus de détailler la recherche sur les options de traitement contemporaines de la maladie. Ces traitements médicaux vont des sels biliaires, de la rifampicine et des antagonistes des récepteurs opioïdes aux antihistaminiques. Conclusion. Le fardeau du prurit chez les patients atteints dune maladie du foie persiste et, bien quil sagisse dun symptôme courant, il peut être difficile à gérer. Ces dernières années, des études plus poussées ont été menées sur létiologie et le traitement de la maladie. Néanmoins, le prurit reste mal compris et de nombreux patients continuent de souffrir, réitérant la nécessité de poursuivre les recherches pour améliorer notre compréhension de létiologie et du traitement de la maladie.

1. Introduction

Le prurit ou la démangeaison est un symptôme courant observé dans un certain nombre de maladies. Cest une sensation désagréable dirritation de la peau. Le prurit peut en outre être classé comme localisé ou généralisé selon la zone touchée et aigu ou chronique selon la durée du symptôme. Le prurit chronique est défini comme la présence dun prurit pendant plus de 6 semaines. Le prurit associé à une maladie hépatique a été bien décrit dès le IIe siècle avant JC lorsque le médecin grec Aretaeus le Cappadoce a observé une association entre prurit et jaunisse. Le prurit est une caractéristique clinique courante observée dans la plupart des maladies hépatiques, mais particulièrement fréquemment dans les maladies hépatiques cholestatiques. La maladie hépatique cholestatique peut être classée en maladie intra et extra-hépatique. Le prurit chronique est plus fréquemment observé dans les maladies cholestatiques intrahépatiques telles que la cirrhose biliaire primitive (CBP), la cholestase intrahépatique de la grossesse, les hépatites B et C chroniques, la cholestase intrahépatique familiale et le syndrome dAlagille. Cependant, le prurit est également observé dans les maladies hépatiques cholestatiques extrahépatiques telles que la cholangite sclérosante primitive (CSP) et le cancer de la tête du pancréas.

Le prurit représente une charge symptomatique importante pour les personnes souffrant de maladies du foie. Une enquête récente a rapporté que le prurit survient chez 69% des personnes atteintes de CBP et, pour 75% de ces patients, un prurit était présent avant le diagnostic de CBP, suggérant peut-être un prurit comme critère diagnostique. Le prurit de la CBP peut être très débilitant car environ 65% des personnes atteintes de CBP signalent que des démangeaisons surviennent surtout la nuit, affectant ainsi le sommeil. Chez certains patients atteints de CBP, le prurit est pire après les repas et prémenstruellement. La cholestase, le prurit et la jaunisse sont les principales caractéristiques cliniques de la cholestase intrahépatique familiale progressive. De plus, 15 à 31% des personnes atteintes dhépatite C se plaignent dun prurit chronique. Dans tous ces cas, le prurit dans les maladies chroniques du foie a tendance à être généralisé, chronique, intermittent et de gravité variable. Elle nuit à la qualité de vie du patient en perturbant fréquemment son sommeil, ses activités quotidiennes et ses relations personnelles. Cela peut également conduire à la dépression et même à une intention suicidaire dans des cas extrêmes. En raison de la nature subjective du prurit, il y a une difficulté supplémentaire à déterminer sa gravité et à le traiter. En raison dune étiologie incomplètement comprise et des différents traitements disponibles pour le prurit, il reste une ambiguïté concernant lapproche idéale du traitement de cette condition. À la lumière de cela, cette revue visait à rassembler toute la littérature publiée sur la physiopathologie et la gestion du prurit dans les maladies hépatiques chroniques afin de résoudre ce problème.

2. Méthodologie

Une recherche documentaire sur le prurit dans les maladies hépatiques chroniques a été menée à laide des systèmes de base de données Pubmed et Embase en utilisant les termes MeSH «prurit», «maladie hépatique chronique», «maladie hépatique cholestatique» et «traitement». Ceci est résumé dans la figure supplémentaire 1 dans la documentation supplémentaire disponible en ligne à http://dx.doi.org/10.1155/2015/295891.

2.1. Critères déligibilité

Toutes les études prospectives et rétrospectives qui ont recruté des patients de tout âge et identifié un prurit grâce à une évaluation clinique ont été sélectionnées. Les études pertinentes devaient avoir un suivi longitudinal dau moins 24 heures et rendre compte de la physiopathologie, du traitement ou des résultats. Les articles étaient limités aux seuls patients atteints dune maladie hépatique chronique.

2.2. Sources dinformation et stratégie de recherche

En janvier 2014, une recherche systématique utilisant les moteurs de recherche PubMed / Medline et OVID a été menée.La recherche initiale a été entreprise à laide de la recherche MESH pour «prurit» et «maladie du foie» et des phrases clés énumérées dans la figure supplémentaire 1. Pour capturer la littérature la plus récente dans le domaine et pour sassurer que notre analyse était basée sur des ensembles de données contemporains, le temps la période de recherche documentaire a été limitée aux 20 dernières années (janvier 1994-janvier 2014). Les résultats des articles axés sur la gestion se sont limités aux articles axés sur des sujets humains et en anglais.

2.3. Sélection de létude

Les résumés ont été examinés et les articles pertinents répondant aux critères ci-dessus ont été sélectionnés. Les recherches ont été menées par les auteurs qui ont vérifié indépendamment les titres et les résumés par rapport aux critères déligibilité et ont ensuite obtenu des versions en texte intégral de tous les articles potentiellement pertinents, qui ont ensuite été examinés pour inclusion finale.

3. Résultats

3.1. Physiopathologie

La pathogenèse exacte du prurit dans les maladies hépatiques chroniques est inconnue; cependant, plusieurs hypothèses ont été suggérées. Le prurit induit par certaines substances appelées pruritogènes est lune des théories impliquées. Plusieurs pruritogènes ont été identifiés au fil des ans. La «théorie des sels biliaires» propose les sels biliaires comme pruritogène. La maladie hépatique cholestatique augmente les niveaux de sels biliaires qui saccumulent sous la peau et provoquent des démangeaisons. Cette théorie est également étayée par des études montrant que lingestion de sels biliaires chez les patients cholestatiques aggrave le prurit et linjection intradermique des sels biliaires provoque un prurit chez les personnes en bonne santé. De plus, lorsque la bile est éliminée par drainage nasobiliaire ou dérivation biliaire externe partielle chez un patient cholestatique, le prurit est significativement réduit. Cependant, il nexiste toujours pas de corrélation établie entre la concentration de sels biliaires et la gravité du prurit . De plus, tous les patients cholestatiques présentant des taux élevés de sels biliaires ne présentent pas de prurit et, en outre, un prurit survient également chez les patients présentant des taux normaux de sels biliaires.

Lhistamine est également lun des principaux prétendants en tant que pruritogène dans prurit cholestatique. Des taux dhistamine élevés sont observés chez les personnes souffrant de prurit cholestatique; comment euh, encore une fois, il ny a pas de corrélation entre les concentrations dhistamine et la gravité du prurit et les antihistaminiques sont souvent inefficaces dans le traitement du prurit dans ce contexte. Les opioïdes, la sérotonine et les hormones sexuelles féminines ont tous été impliqués dans létiologie du prurit. Des taux accrus dopioïdes endogènes sont signalés dans les maladies hépatiques chroniques et le traitement par un antagoniste des opioïdes réduit le prurit. On pense que la sérotonine induit le prurit en modifiant la perception des démangeaisons et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine tels que la sertraline se sont donc avérés efficaces pour gérer le prurit.

Linfluence hormonale féminine sur le prurit cholestatique est observée dans différentes maladies du foie. Le prurit cholestatique intrahépatique de la grossesse est spontanément résolutif et disparaît souvent après la grossesse. En outre, les symptômes de la cirrhose biliaire primitive préexistante et de la cholangite sclérosante primitive peuvent parfois saggraver pendant la grossesse lorsque les hormones sexuelles féminines sont élevées. En général, une augmentation de la sensation de démangeaison est apparente pendant la grossesse et chez les femmes prenant un traitement hormonal substitutif.

Des recherches récentes sur le prurit cholestatique ont identifié un autre pruritogène appelé acide lysophosphatidique (LPA). Lacide lysophosphatidique est un phospholipide qui affecte une gamme de fonctions cellulaires. Lautotaxine (ATX) est une enzyme qui clive la lysophospholipase pour former du LPA. Les taux de LPA et dautotaxine sont tous deux élevés chez les patients présentant un prurit cholestatique. De plus, des études sur des souris révèlent que les injections intradermiques de LPA produisent une induction dose-dépendante du prurit. On pense que le récepteur de Pregnane X (PXR) qui est un récepteur nucléaire de stéroïde a un rôle essentiel dans la synthèse dATX; cependant, le mécanisme reste encore flou. Des études in vitro ont montré que lagoniste de la PXR, la rifampicine, réduit la synthèse dATX et donc réduit le prurit.

En termes de transduction de la sensation de prurit, il existe deux théories principales. Le premier est la théorie de lintensité qui propose que les mêmes voies neuronales transportent à la fois les stimuli de la démangeaison et de la douleur. En conséquence, un stimulus plus faible donne une perception des démangeaisons et un stimulus accru donne la perception de la douleur. La seconde est la théorie de la spécificité, qui suggère quun groupe différent de nerfs porte séparément la perception de la démangeaison et de la douleur et que des facteurs tels que la génétique, le régime alimentaire et lenvironnement peuvent être responsables de la sensibilité variable au prurit entre les individus.

3.2. Prise en charge du prurit

Il y a eu une pléthore de travaux sur les options de traitement possibles pour le prurit dans le cadre dune maladie hépatique chronique. Ces traitements médicaux vont des sels biliaires, de la rifampicine, des antagonistes des récepteurs andopioïdes aux antihistaminiques.De plus, une gestion non pharmacologique telle que les hydratants cutanés, la prévention des irritants cutanés et le fait déviter les environnements chauds peuvent également savérer très bénéfiques pour réduire le prurit.

Les résines de sels biliaires telles que la cholestyramine sont généralement le traitement de première intention du prurit en maladie cholestatique. Plusieurs études ont montré lefficacité des résines de sels biliaires dans le contrôle des symptômes du prurit. La cholestyramine est un médicament efficace avec des effets secondaires minimes, notamment des troubles gastro-intestinaux, un goût désagréable et rarement une malabsorption des graisses. Lacide ursodésoxycholique (UDCA) est lun des acides biliaires dont il a été démontré quil améliore la jaunisse, améliore lascite et améliore la fonction hépatique dans la cirrhose biliaire primitive, cependant, a peu davantages sur le prurit. Il est cependant très efficace dans la cholestase intrahépatique de la grossesse (ICP) et, par conséquent, lUDCA nest actuellement indiqué que dans le traitement de lICP à la lumière dun récent essai contrôlé randomisé qui a montré que lUDCA améliore le prurit et est sûr à utiliser pendant la grossesse. Des recherches plus récentes ont exploré les récepteurs nucléaires farnésoïdes X pour maintenir lhoméostasie dans la synthèse des acides biliaires et les agonistes des récepteurs farsénoïdes X pourraient savérer être une option de traitement à venir pour la CBP.

La rifampicine est une autre option de traitement efficace pour le prurit cholestatique, en particulier dans le prurit réfractaire au traitement et dans la cholestase maligne. Une méta-analyse récente dessais contrôlés randomisés a mis en évidence linnocuité de la rifampicine dans le traitement du prurit cholestatique. Cependant, une surveillance régulière des tests sanguins est encore nécessaire pour les patients sous traitement par la rifampicine en raison du risque dhépatotoxicité. Les antagonistes des récepteurs μ-opioïdes tels que la naloxone ou la naltrexone se sont également avérés efficaces dans la gestion du prurit cholestatique. Cependant, la réaction de sevrage aux opiacés est lun des effets secondaires courants et cette option de traitement doit donc être évitée chez les patients ayant des problèmes de toxicomanie. Il doit également être évité chez les patients atteints dhépatite aiguë et dinsuffisance hépatique. Enfin, dans un essai contrôlé par placebo, linhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, la sertraline, sest avéré plus efficace que le groupe placebo pour contrôler le prurit.

Contrairement à la doctrine établie, une revue récente a montré que les antihistaminiques topiques ne sont pas très efficaces. efficace dans le traitement du prurit. Il existe encore de nouvelles options thérapeutiques émergentes pour le traitement du prurit chez les patients qui restent réfractaires aux traitements susmentionnés. Bien que dautres preuves soient nécessaires pour tester davantage leur efficacité. La dialyse dalbumine utilisant un système de recirculation dadsorbant moléculaire en fait partie. Une analyse multicentrique a conclu que la dialyse était significativement efficace dans la gestion du prurit. De même, la plasmaphérèse est suggérée comme option de traitement de la cirrhose biliaire primitive chez la femme enceinte.

Il existe plusieurs autres agents potentiellement utiles dans la prise en charge du prurit chronique associé à une maladie hépatique chronique, mais à ce jour, ils se sont limités à des cas isolés. rapports et séries à petite échelle et ne peuvent donc pas être recommandés. Cependant, ceux-ci sont discutés ici par souci dexhaustivité et comprennent la thalidomide, londansétron, le phénobarbital et le stanozolol. La thalidomide est un exemple dagent antiprurigineux primaire qui sest révélé prometteur dans la sclérose biliaire primitive. Ses effets secondaires peuvent inclure une somnolence importante, suggérant un mécanisme dépresseur central sous-tendant son action. Londansétron est un antagoniste du sous-type des récepteurs de la sérotonine 5-HT3 qui est efficace dans la gestion des nausées et des vomissements. Bien quil soit généralement bien toléré avec peu deffets secondaires, il ny a que des preuves anecdotiques pour soutenir son utilisation dans le prurit dû à une maladie hépatique chronique et les études ont fourni des résultats mitigés. De même, le phénobarbital ou le phénobarbital est un barbiturique à action prolongée et a également été étudié pour réduire le prurit dans les maladies hépatiques chroniques; cependant, il ne semble pas non plus avoir un effet bénéfique évident. Stanozolol est un stéroïde anabolisant synthétique dérivé de la dihydrotestostérone. Bien quil soulage le prurit, il aggrave également la cholestase et ne peut donc pas être recommandé.

4. Discussion

Limpact du prurit sur la qualité de vie des patients souffrant dinsuffisance hépatique chronique est souvent sous-estimé par les médecins. Bien que la gravité du prurit varie d’un patient à l’autre, elle peut avoir des implications importantes sur la santé mentale et le bien-être psychologique d’un patient. La rareté de la littérature clinique traitant du prurit chez les patients hépatiques démontre le manque de recherche ciblée sur le sujet et met en évidence la difficulté rencontrée par le médecin lorsquil est confronté à des patients présentant un prurit résistant au traitement.

La physiopathologie sous-jacente est peu clair et est susceptible dêtre le résultat dun certain nombre de voies complexes interdépendantes avec des étiologies multifactorielles.LAssociation européenne pour létude du foie (EASL) a établi des lignes directrices pour lévaluation clinique initiale, linvestigation et la prise en charge du prurit dans les maladies hépatiques cholestatiques. Lapproche de la prise en charge doit être échelonnée en commençant par les agents simples énumérés ci-dessus, puis en passant à des traitements plus expérimentaux dans les cas résistants. Une approche appropriée serait de commencer par lUDCA, puis la cholestyramine suivie de la rifampicine et de la naltrexone et si les symptômes persistent, cela peut être suivi par des thérapies telles que la sertraline. Les thérapies expérimentales telles que la luminothérapie UVA / B ou dautres thérapies médicamenteuses expérimentales peuvent être réservées aux cas résistants à la thérapie conventionnelle.

Il est donc clair quen raison dune physiopathologie mal comprise, il ny a pas de traitement idéal unique pour tous les patients atteints dune maladie hépatique chronique souffrant de prurit. Bien quil existe plusieurs options de traitement disponibles, lobtention dun contrôle optimal des symptômes peut nécessiter un processus dessais et derreurs pour trouver le meilleur régime pour chaque patient. Néanmoins, malgré les traitements disponibles, un petit nombre de patients peuvent ne répondre à aucun traitement et ce groupe peut nécessiter une greffe du foie, même en labsence dinsuffisance hépatique, pour traiter leurs symptômes.

Cette revue a été limitée à la publication littérature en langue anglaise et limitée aux critères déligibilité décrits dans la section méthodes. En raison de lhétérogénéité des résultats mesurés dans la littérature et de la vaste portée de cette revue, une analyse quantitative na pas été possible. Néanmoins, les conclusions générales de la base de données actuelle ont été présentées. Lavenir de la recherche expérimentale dans ce domaine se concentrera sur de nouveaux agents dans le traitement du prurit; cependant, la recherche fondamentale pour comprendre létiologie sous-jacente et la signalisation du prurit est primordiale pour les progrès pharmacologiques dans ce domaine. Néanmoins, il existe également un besoin évident de travaux ciblés dans les études de phase III et IV comparant lefficacité clinique dagents établis et de leurs combinaisons dans différentes étiologies de la maladie du foie et différents sous-groupes de patients afin de renforcer la base de données sur laquelle des directives cliniques peuvent être établies. .

5. Conclusion

Le fardeau du prurit chez les patients atteints dune maladie du foie persiste et bien quil sagisse dun symptôme courant, il peut être difficile à gérer. Bien quil existe un grand nombre de recherches sur létiologie et le traitement de la maladie, le prurit reste mal compris et de nombreux patients continuent de souffrir. Ce qui est connu a été présenté dans cette revue, mais le domaine nécessite une recherche scientifique fondamentale continue pour aider à élargir nos connaissances sur létiologie du prurit et plus de recherche clinique sur les options de traitement pour aider à améliorer la qualité de vie des patients atteints dune maladie hépatique chronique.

Approbation éthique

Lapprobation éthique nétait pas requise pour ce travail.

Conflit dintérêts

Les auteurs nont aucun conflit dintérêts.

Contribution des auteurs

Angeline Bhalerao et Gurdeep S. Mannu ont contribué à parts égales.

Matériel supplémentaire