Prise en charge des patients neurochirurgicaux présentant des drains ventriculaires externes

La voie de circulation du LCR est la suivante: la majeure partie est produite dans les vaisseaux sanguins tapissant les deux ventricules latéraux (plexus choroïde) (Sakka et al, 2011). Le fluide passe des ventricules latéraux dans les foramens intraventriculaires, un passage descendant étroit, avant dentrer dans le troisième ventricule. Il passe ensuite dans laqueduc cérébral, un passage descendant plus long et plus étroit, pour atteindre le quatrième ventricule, doù il pénètre dans lespace sous-arachnoïdien par louverture médiane (Sakka et al, 2011). Alors que le LCR se déplace dans une direction lorsquil passe à travers les ventricules, il se déplace dans plusieurs directions différentes dans lespace sous-arachnoïdien (Sakka et al, 2011). Il est finalement absorbé par les villosités arachnoïdiennes (structures saillantes qui bordent lespace sous-arachnoïdien) et quitte lespace sous-arachnoïdien pour entrer dans la circulation sanguine veineuse (Waugh et Grant, 2014).

Fonctions du CSF

Le CSF amortit le cerveau et la moelle épinière, agissant comme un amortisseur et réduisant limpact des chocs et secousses extérieurs. Il maintient également le cerveau en mouvement en réduisant sa densité, évitant ainsi que sa circulation ne soit coupée par limpact de son poids (Woodward et Mestecky, 2011). De plus, le LCR permet lhoméostasie en fournissant des substances importantes – telles que des hormones, de loxygène et des nutriments – aux cellules du cerveau et en éliminant les déchets (Waugh et Grant, 2014).

Ces fonctions reposent sur un flux constant de LCR. produit et absorbé dans les quantités correctes. Cependant, il y a parfois un excès de LCR en circulation: on parle dhydrocéphalie.

Causes de lhydrocéphalie

Lhydrocéphalie est un terme général pour toute situation où il y a trop de LCR en circulation, par exemple parce que le plexus choroïde sécrète trop, il y a une obstruction quelque part sur son trajet, ou il y a des problèmes avec son absorption par les villosités arachnoïdiennes. La sécrétion nest pas en équilibre avec labsorption et le LCR saccumule.

Lhydrocéphalie peut avoir de nombreuses causes:

• Suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne, le sang dans lespace sous-arachnoïdien complique la tâche du LCR pour atteindre les villosités arachnoïdiennes et ralentir ou empêcher son absorption (Bowles, 2014);
• Suite à une hémorragie intraventriculaire, le sang dans les ventricules peut pénétrer dans lespace sous-arachnoïdien et altérer labsorption du LCR (Muralidharan, 2015);
• Les tumeurs proches des troisième et quatrième ventricules peuvent obstruer lécoulement du LCR (Woodward et Waterhouse, 2009);
• Lexsudat provenant dune infection (comme la méningite ou lencéphalite) peut bloquer laqueduc cérébral et donc obstruer Écoulement du LCR (Woodward et Waterhouse, 2009);
• Troubles génétiques, tels que: sténose daqueduc (aqueduc cérébral anormalement étroit); Malformation de Dandy-Walker (plusieurs structures cérébrales anormales dont un quatrième ventricule dilaté); et la malformation dArnold Chiari (où la base du cerveau pousse à travers louverture du crâne et fait saillie dans le canal rachidien) peut altérer la circulation du LCR (Woodward et Waterhouse, 2009);
• Tumeurs du plexus choroïde, qui sont rares, peuvent provoquer une surproduction de LCR (Woodward et Mestecky, 2011).

Une urgence médicale

Lhydrocéphalie, quelle quen soit la cause, doit être traitée durgence comme il peut provoquer une augmentation de la pression dans les ventricules (soit par accumulation de LCR autour dune obstruction, soit par augmentation du volume sanguin circulant dans les ventricules et lespace sous-arachnoïdien). Une augmentation de la pression ventriculaire équivaut à une augmentation de la pression intracrânienne (ICP) dans lensemble du crâne (Sakka et al, 2011).

Une ICP élevée est essentielle car elle réduit le flux sanguin vers le cerveau, le privant doxygène, de glucose et dautres substances vitales. En raison de lespace limité dans le crâne, lICP non traitée entraînera éventuellement une hernie cérébrale, une urgence médicale dans laquelle le cerveau se déplace dans nimporte quel espace disponible – généralement vers le bas. Il descend dans louverture à la base du crâne, écrasant les structures du tronc cérébral et gênant les fonctions vitales quelles contrôlent, telles que la respiration et la fréquence cardiaque (Woodward et Mestecky, 2011).

Insertion de la maladie à virus Ebola

Lhydrocéphalie est temporairement traitée par insertion dune MVE. Également connu sous le nom de ventriculostomie externe (Hammer et al, 2016), lEVD est un petit cathéter souple inséré directement dans lun des ventricules latéraux (Hickey, 2009), généralement de lhémisphère droit, pour drainer lexcès de LCR (Fig 2). Lhémisphère droit est lhémisphère non dominant pour le langage (Grandhi et al, 2015), donc linsertion dans le ventricule latéral droit réduit le risque de dysfonctionnement du langage. Lencadré 1 répertorie les indications cliniques de linsertion de la maladie à virus Ebola

Pour réduire le risque dinfection, le cathéter est dabord tunnelisé à quelques centimètres sous le cuir chevelu avant de pénétrer dans le crâne. Il est ensuite inséré dans la corne antérieure du ventricule (la grande structure en forme de C à lavant) en perçant un petit trou dans le crâne (trou de bavure) et en incisant les méninges. Lincision cutanée est ensuite suturée, le cathéter est suturé au cuir chevelu et la plaie est recouverte dun pansement occlusif stérile (Woodward et al, 2002).

Les patients nécessitant un drainage continu du LCR auront un shunt cérébral inséré chirurgicalement . Les shunts sont des tubes minces qui drainent le LCR vers dautres parties du corps telles que labdomen, le cœur ou les poumons pour labsorption. Une valve peut être réglée à la pression souhaitée pour permettre au LCR de séchapper chaque fois que le niveau de pression est dépassé.

Surveillance du drainage du LCR

À lextérieur du crâne, le cathéter est connecté à un système de drainage composé dune chambre de collecte suspendue à un pôle intraveineux (IV) attaché au lit, une échelle de pression (également suspendue au pôle IV) et un sac de drainage (Fig 2). Des robinets darrêt entre la chambre de collecte et le sac de drainage permettent de contrôler lentrée du LCR et son drainage (Fig 3).

La chambre de collecte et léchelle de pression sont suspendues côte à côte. La pression est mesurée en millimètres de pression deau (cmH20). Léchelle comprend des mesures positives et négatives; zéro correspond à la pression à laquelle le cathéter entre dans le ventricule et doit toujours être horizontalement au niveau du tragus de loreille du patient (Fig 4) (Woodward et Waterhouse, 2009).

Lorsque le patient est allongé sur un côté, ce point de référence anatomique devient larête du nez (Woodward et Mestecky, 2011). Il est dune responsabilité infirmière clé de sassurer que zéro sur léchelle de pression est au niveau du tragus du patient à tout moment (Woodward et al, 2002).

Le nombre au-dessus (ou en dessous) du point zéro est le niveau de pression prescrit de la MVE déterminé par léquipe de neurochirurgie (Woodward et al, 2002). Dans le cerveau du patient, ce niveau de pression correspond à la quantité de pression qui doit être à l’intérieur des ventricules avant que le LCR ne se jette dans le cathéter. Dans le système de drainage externe

, cela correspond à la hauteur à laquelle la chambre de collecte est suspendue.

Si la chambre de collecte est suspendue à un point plus élevé, elle vidangera le CSF dune pression plus élevée dans les ventricules que celui suspendu à un point inférieur. Le niveau de pression prescrit doit être documenté et la chambre de collecte doit être vérifiée fréquemment pour sassurer quelle nest ni trop élevée (ce qui entraînerait un sous-drainage du LCR) ni trop basse (ce qui entraînerait un sur-drainage) (Woodward et Waterhouse, 2009 ).

Problèmes associés aux MVE

Infection

Linsertion dune MVE est une procédure hautement invasive et comporte un risque important dinfection (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); ce risque augmente plus les professionnels de la santé y accèdent fréquemment pour obtenir des échantillons de LCR (Jamjoom et al, 2017), et plus la MVE est conservée longtemps in situ (Camacho et al, 2010). Le contact avec les composants du MVE, comme le robinet darrêt ou le sac de drainage, doit être une procédure aseptique et la manipulation doit être réduite au minimum (Woodward et Waterhouse, 2009).

Un système de drainage stérile et fermé doit être maintenu et le pansement du site dentrée ne doit être changé que sil est souillé ou détaché. Léquipe de neurochirurgie doit être informée le plus tôt possible si le pansement peut être mouillé par une fuite de LCR (Woodward et al, 2002) car cela pose un risque dinfection. Le sac de drainage doit être changé lorsquil est rempli aux trois quarts, car trop de poids pourrait perturber le drainage (Woodward et al, 2002).

Lintégrité de lensemble du système EVD doit être vérifiée au minimum toutes les quatre heures, et tout dommage ou déconnexion de lun des composants signalés comme une urgence. Les patients doivent également être contrôlés toutes les quatre heures pour détecter les premiers signes dinfection tels quune augmentation de la température, du pouls et des respirations; la nébulosité ou les débris dans le LCR auparavant clair indiquent une infection et doivent être signalés à léquipe de neurochirurgie (Woodward et Waterhouse, 2009). Les patients peuvent avoir besoin dêtre surveillés plus fréquemment en fonction de la stabilité et de létat de leurs observations neurologiques et vitales, ce qui nécessite un jugement clinique.

Sur et sous-drainage

Il est essentiel de surveiller méticuleusement les MVE, en sassurant que le point zéro sur léchelle est horizontalement au niveau du tragus du patient et que le niveau de pression prescrit est correct . Si le LCR se draine à une pression plus élevée, cela entraînera un sous-drainage et une augmentation du PCI, dont les signes comprennent:

• Niveau de conscience réduit indiqué par une baisse du score de Glasgow à léchelle de coma;
• Nouvelle faiblesse dans lun des membres;
• Maux de tête;
• Changements dans la taille et légalité de la pupille;
• Changements de vision (y compris doubles ou flous vision);
• Œdème du disque optique (œdème papillaire);
• Modifications des signes vitaux (Woodward et Mestecky, 2011).

Neurologique et les signes vitaux doivent être observés au moins toutes les quatre heures comme ci-dessus et la production de LCR doit être documentée toutes les heures sur un graphique déquilibre des fluides (Woodward et al, 2002). Les signes de sous-drainage doivent être signalés immédiatement à léquipe de neurochirurgie.

Le surdrainage est tout aussi dommageable pour le patient, qui peut faire tomber le ventricule, éloigner le tissu cérébral de la dure-mère, déchirer les veines corticales et menant à un hématome sous-dural (Woodward et Waterhouse, 2009). Le surdrainage peut être évité en sassurant que le LCR ne sécoule pas à une pression inférieure à celle définie par le neurochirurgien.

Le sur-drainage du LCR peut être causé par une pression accrue à lintérieur des ventricules. Le fait de forcer pour évacuer les selles peut augmenter la pression intraventriculaire, il est donc important de sassurer que les patients atteints de MVE maintiennent des habitudes intestinales régulières en utilisant des émollients fécaux. Le drainage doit être désactivé au niveau de la chambre de collecte avant toute intervention impliquant des mouvements du patient, comme laspiration, la marche, la physiothérapie et le repositionnement au lit – tout cela peut augmenter la pression intraventriculaire.

Le drainage au niveau de la chambre de collecte est tourné en tournant le robinet darrêt de sorte quil pointe vers le «nord» (vers le haut). Il peut être utile de visualiser le robinet darrêt comme obstruant lécoulement du CSF dans le sac de drainage lorsquil pointe vers le nord et de lassocier au robinet darrêt pointant vers le nord. Dès que l’intervention est terminée, le robinet doit être tourné au point «ouest», en remettant le système de drainage en marche (Fig 3). Le drainage ne doit pas être interrompu plus longtemps que nécessaire, car cela peut entraîner le blocage du cathéter.

Les premiers signes de surdrainage comprennent des maux de tête, et léquipe neurochirurgicale doit être avertie de toute urgence si le taux de drainage dépasse 10 ml par heure ou un total de plus de 30 ml sécoule en une heure (Woodward et al, 2002).

Lorsque le patient est transféré, le système EVD doit rester en position verticale et ne pas être laissé couché à plat sur le lit, car cela nuira au drainage (Woodward et Waterhouse, 2009).

Traumatismes et hémorragies

Bien quils soient des dispositifs vitaux, les MVE ne sont pas sans risque. Lewis et al (2015) suggèrent quil existe un lien entre les MVE et lhydrocéphalie retardée chez les patients atteints dhémorragie sous-arachnoïdienne, arguant que le drain peut interrompre le flux du LCR et ralentir lélimination des débris du saignement, ce qui peut altérer labsorption du LCR par les villosités arachnoïdiennes.

Les MVE elles-mêmes peuvent provoquer des traumatismes et donc conduire à une hémorragie dans les ventricules (hémorragie intraventriculaire), ou dans un tissu cérébral fonctionnel (hémorragie parenchymateuse) (Dash et al, 2016), ainsi quà une rupture danévrisme (lorsquune une partie affaiblie dun vaisseau sanguin cérébral éclate) (Muralidharan, 2015).

La mise en place du drain peut amener la dure-mère à se détacher des os du crâne qui se chevauchent et Dash et al (2016) rapportent le cas de un patient développant un hématome au-dessus de la dure-mère (hématome épidural) après la mise en place de la MVE. Grandhi et al (2015) rapportent un cas de mise en place de la MVE provoquant un pseudo-anévrysme (où le sang saccumule entre les deux couches externes dune artère) dune artère cérébrale majeure; ils citent également des preuves que les MVE peuvent provoquer des malformations artério-veineuses (MAV), qui sont des connexions anormales entre les artères et les veines. Les anévrismes et les MAV comportent un risque majeur de rupture et de saignement.

Les infirmières doivent être vigilantes pour détecter les signes de traumatisme, ce qui est une autre raison pour laquelle des observations neurologiques et vitales doivent être effectuées fréquemment. Ils doivent également:

• Alerter léquipe de neurochirurgie immédiatement si le LCR précédemment clair est taché de sang;
• Cohorter ou fournir des soins individuels aux patients confus ou agités pour éviter le retrait accidentel de la MVE;
• Vérifiez régulièrement que le cathéter oscille: un cathéter breveté se balance doucement mais un cathéter qui ne se balance pas du tout peut indiquer quil est bloqué par du sang coagulé ou des débris tissulaires ;
• Vérifier régulièrement que le cathéter nest pas plié: cela peut provoquer un blocage.

Un cathéter bloqué nécessite une attention médicale immédiate; léquipe de neurochirurgie peut avoir besoin de lirriguer, de retirer tout hématome ou déliminer complètement la MVE.

En raison des risques dhémorragie intracrânienne (hémorragie nimporte où dans le cerveau), les anticoagulants prophylactiques prescrits pour la thrombose veineuse profonde peuvent être contre-indiqués chez les patients atteints dune MVE in situ. Les infirmières doivent vérifier la politique locale et faire part de leurs préoccupations à léquipe de neurochirurgie.

Conclusion

Lencadré 2 répertorie ce quil faut surveiller et documenter, tandis que lencadré 3 présente un éventail de compétences relatives à la prise en charge et prise en charge sécuritaires des patients atteints dune MVE in situ. Bien que ces drains puissent sembler intimidants, avec une compréhension de leurs éléments clés et de leur fonctionnement, ils constituent un aspect enrichissant des soins aux patients.

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