Cosyntropin et le diagnostic de linsuffisance surrénale
Dans le cadre de linsuffisance surrénalienne primaire et secondaire, cortisol aléatoire les niveaux à eux seuls ne sont généralement pas suffisants pour poser un diagnostic en raison des grandes fluctuations dues à la nature pulsatile et à la variation diurne de la sécrétion. Les niveaux de cortisol sont généralement les plus élevés tôt le matin et à leur plus bas vers minuit. La réponse du cortisol à la cosyntropine présente une grande variabilité chez les personnes en bonne santé. Plusieurs facteurs affectent la réponse, notamment le niveau de stress, la composition corporelle, le taux sérique de globuline se liant aux corticostéroïdes et les différences individuelles dans laxe HPA. Le test de la cosyntropine fonctionne bien chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne primaire, mais la sensibilité plus faible chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne secondaire nécessite lutilisation de tests impliquant une stimulation de lhypothalamus si la probabilité du prétest est suffisamment élevée. Les caractéristiques de fonctionnement des tests de cosyntropine de 250 μg et 1 μg sont similaires.20
Le test de stimulation à lACTH à faible dose (1 μg) sest révélé plus sensible et spécifique que le test à haute dose ( 250 μg), cependant; le test à haute dose est préféré car le test à faible dose na pas été validé.20,21 Le test a une spécificité rapportée de 95%, avec des sensibilités de 97%, 57% et 61% pour linsuffisance surrénalienne primaire (250 μg cosyntropin), une insuffisance surrénalienne secondaire (250 μg de test de cosyntropine) et une insuffisance surrénalienne secondaire (1 μg de test de cosyntropine), respectivement. Par conséquent, le test de stimulation de la cosyntropine est utile pour juger de lIA secondaire, mais pas pour lexclure.20 Chez les sujets non stressés, linsuffisance surrénale est confirmée lorsque le cortisol de base est inférieur à 3 μg / dL ou que le cortisol stimulé par lACTH à 250 μg est inférieur de 18 à 20 μg / dL.3,20,22 Alternativement, une IA suspectée peut être diagnostiquée avec un niveau post-cosyntropin dau moins 20 μg / dL pour lAI primaire et dau moins 25-30 μg / dL pour lAI secondaire.
Le diagnostic et le traitement de linsuffisance surrénalienne en cas de maladie grave fait lobjet de controverses depuis plus de 30 ans. En 1977, Sibbald et ses collègues ont rapporté que près de 20% des patients en choc septique avaient des réponses sous-normales à ladministration dACTH.23 Depuis lors, cependant, le diagnostic (et même lexistence) de CIRCI a été fortement débattu. Plus précisément, le facteur de nécrose tumorale (TNF) alfa et linterleukine-1 (IL-1) ont été impliqués comme médiateurs inflammatoires dans le dysfonctionnement réversible de laxe HPA au cours dune maladie grave. Le TNF-α altère probablement la libération dACTH stimulée par lhormone de libération de la corticotropine, et un certain nombre détudes cliniques ont rapporté des taux dACTH anormalement bas chez les patients atteints de septicémie sévère.24,25 Lincidence du CIRCI varie largement de 10% à 71% selon la définition Cependant, létablissement dun diagnostic clinique est difficile chez les patients gravement malades car la résistance vasculaire systémique, le débit cardiaque et la pression capillaire pulmonaire peuvent être faibles, normaux ou même élevés.27
Alors que plusieurs tests a été développé pour diagnostiquer CIRCI, le test le plus couramment utilisé est le test de stimulation ACTH. Dans ce contexte, les niveaux aléatoires de cortisol sont vérifiés avant une injection de 250 μg de cosyntropine, puis 30 à 60 minutes plus tard. Les niveaux de cortisol et la réponse à la cosyntropine peuvent être interprétés pour identifier une réponse surrénalienne insuffisante. Actuellement, soit un cortisol aléatoire inférieur à 10 à 15 μg / dL, soit des variations du cortisol inférieures à 9 μg / dL sont les meilleurs tests pour le diagnostic de linsuffisance surrénalienne. Les deux valeurs ont une spécificité suffisamment élevée mais une faible sensibilité.28 Plusieurs auteurs ont démontré que les non-survivants ont généralement des niveaux de cortisol de base plus élevés et une réponse de cortisol plus faible à lACTH.26,29 cortisol sérique total faible; probablement en raison dune réduction des protéines de liaison pendant les périodes de blessure, de stress et de maladie grave.30 Hamrahian et ses collègues ont étudié le cortisol total et libre ainsi que les réponses de stimulation de la cosyntropine chez des volontaires sains et des patients atteints de septicémie. Les auteurs ont constaté que si les taux de cortisol total étaient souvent compatibles avec une insuffisance surrénalienne, les taux de cortisol libre (non affectés par lhypoprotéinémie) démontraient que ces mêmes patients avaient une fonction surrénalienne normale. Chez les patients souffrant dhypoprotéinémie sévère, linsuffisance surrénalienne peut être mieux définie par une concentration de base de cortisol libre sérique inférieure à 2,0 μg / dL ou des concentrations de cortisol libre stimulé par lACTH inférieures à 3,1 μg / dL.
Dans les années 1990, plusieurs articles ont indiqué un avantage potentiel dune brève cure de corticothérapie chez les patients gravement malades (en particulier ceux avec un choc septique vasopresseur-dépendant) qui ont échoué à un test de stimulation ACTH.8,31,32 Cependant, en 2008, les résultats de létude multicentrique multinationale CORTICUS ont démontré que lhydrocortisone ne peut pas être recommandée comme traitement adjuvant général pour le choc septique réactif aux vasopresseurs.33 De plus, les auteurs ont conclu que le test de la corticotropine ne pouvait pas être recommandé pour déterminer quels patients devraient recevoir un traitement à lhydrocortisone. Dans cet essai, lhydrocortisone na pas amélioré la survie ou le choc inverse, chez les patients présentant un choc septique, ni dans lensemble, ni chez les patients qui nont pas répondu à la cosyntropine. Il a cependant été noté que chez les répondeurs, le choc était inversé beaucoup plus rapidement.33
Il est à noter que le contexte de la maladie critique peut en lui-même et à lui seul affecter grandement la sensibilité du test de la cosyntropine dans lidentification de linsuffisance surrénale. Le stress dune maladie grave et dune blessure peut augmenter considérablement la production de cortisol tout en augmentant la résistance aux glucocorticoïdes.28 Les changements de la réponse au stress pendant une maladie critique combinés à la réanimation et à la prise en charge de ces patients perturbent considérablement les taux de protéines sériques, en particulier ceux de lalbumine et de la transcortine. Avec des niveaux inférieurs de ces protéines de liaison, les niveaux de base de cortisol et de post-stimulation sont généralement inférieurs à ceux des états similaires où les niveaux dalbumine sont normaux. Pour compliquer cela, les diagnostics fréquents en unité de soins intensifs (USI), tels que la septicémie et la malnutrition, peuvent augmenter les niveaux de base et atténuer la réponse du cortisol à la stimulation par la cosyntropine, respectivement.
Le diagnostic de CIRCI en USI complique encore davantage le de nombreux agents couramment utilisés dont il a été démontré quils interfèrent (à des degrés divers) avec les niveaux de cortisol et la réactivité à la cosyntropine. Il a été démontré que plusieurs agents pharmacologiques fréquemment utilisés dans les populations gravement blessées et gravement malades altéraient la fonction surrénalienne et la stéroïdogenèse34–36. interférant ainsi avec le métabolisme des corticostéroïdes. Létomidate est un dérivé dimidazole fréquemment utilisé comme agent dinduction pour lintubation à séquence rapide. Chez les patients gravement malades et blessés, létomidate a gagné en popularité en raison de son début daction rapide, de sa stabilité cardiovasculaire et de sa dépression respiratoire limitée.13 Cependant, il est bien établi que la suppression surrénalienne (via linhibition de la 11-b hydroxylase) a amené le utilisation de létomidate en question.13,37,38 En effet, parmi les principaux facteurs de risque (coagulopathie, ventilation mécanique, choc hémorragique, utilisation de vasopresseurs et choc septique) évalués par Cotton et ses collègues, lutilisation détomidate était le seul facteur de risque modifiable identifié .13
Il a été démontré quune dose unique détomidate inhibe la production de cortisol pendant jusquà 48 heures.39 Lexposition à létomidate est un facteur de risque de développement de CIRCI chez les patients gravement blessés, et des médicaments alternatifs devraient être utilisé lorsque cela est possible.13 Lors dune réanalyse dun essai clinique en double aveugle portant sur 299 patients présentant un choc septique randomisés pour recevoir un placebo ou des corticostéroïdes, 77 (26%) patients ont reçu de létomidate. 40,41 Parmi ceux-ci, 94% nont pas bien répondu à la stimulation par la cosyntropine et le blocage de la stéroïdogenèse a duré environ 72 heures. Plus important encore, la mortalité était différente entre les patients traités à létomidate randomisés pour recevoir un placebo (76%) et ceux randomisés pour recevoir des corticostéroïdes (55%). Cette réduction du risque absolu statistiquement significative de 21% se traduit par un nombre de patients à traiter sur cinq.
Il est clair que les stéroïdes ont leur place en USI. Cependant, leur posologie et leur durée dadministration restent incohérentes. Lutilisation de corticostéroïdes à dose de stress à traitement prolongé a été évaluée dans dix essais cliniques contrôlés randomisés chez des patients gravement malades atteints de septicémie et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Il a été rapporté que cette stratégie posologique était associée à une réduction de la mortalité, un sevrage plus rapide des agents vasopresseurs, une diminution de la durée de séjour en USI et une augmentation des jours sans ventilateur dans le SDRA.28 Essais contrôlés randomisés évaluant les résultats des doses élevées traitement de courte durée par corticostéroïdes dans le SDRA et la septicémie et nont pas réussi à améliorer les résultats, et il y avait une incidence plus élevée de complications chez les patients ayant reçu des corticostéroïdes à forte dose.42,43 Le traitement par corticostéroïdes à dose modérée est recommandé chez les patients atteints de choc septique qui ont mal répondu à la réanimation volémique et aux agents vasopresseurs. Chez les patients présentant un SDRA précoce sévère et un SDRA non résolu, un traitement par glucocorticoïdes à dose modérée doit être envisagé avant le 14e jour.
Bien que des études antérieures aient suggéré que le traitement des patients présentant un choc septique devrait être basé sur les résultats dun test de stimulation à la cosyntropine, les limites de ce test pour diagnostiquer linsuffisance surrénalienne dans le cadre dune maladie grave, associées à le bénéfice des corticostéroïdes tant chez les répondeurs que chez les non-répondeurs suggère que ce test ne doit pas être utilisé pour sélectionner des patients susceptibles de tirer un bénéfice des corticostéroïdes.44 Dans une récente évaluation critique de la manière daborder cette population de patients en cas de suspicion dinsuffisance surrénalienne relative ou occulte, Marik recommande de débuter un traitement par corticostéroïdes à des doses de stress chez les patients présentant un choc septique vasopresseur-dépendant dans les 12 heures suivant la présentation. Il recommande également de le faire sans test de stimulation, mais plutôt sur la base dune suspicion clinique ou de niveaux aléatoires de cortisol libre.