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Diagnostic de la pathologie de la plica médiale

Lun des points les plus importants dans le diagnostic de la pathologie de la plica synoviale médiale est lobtention dun historique approprié du patient . Les patients décrivent généralement une douleur sourde, douloureuse et qui augmente avec lactivité. Lorsquon leur demande dindiquer la zone de leur douleur, ils pointeront généralement vers laspect proximo-médial du genou, à proximité de la ligne articulaire médiale. Alors que certains patients peuvent noter des antécédents de traumatisme dans cette zone du genou, la plupart des patients nont pas dantécédents spécifiques de traumatisme à leur plica médial. Plus de la moitié des patients ont des antécédents de participation à un type dactivité intense qui nécessite des mouvements répétitifs de flexion et dextension du genou, ce qui irrite ensuite leur articulation fémoro-rotulienne.

La plupart des patients se plaindront dune douleur de type endolori. laspect médial de leur genou, qui est aggravé par lactivité et peut être particulièrement gênant la nuit. Leurs plaintes de douleurs nocturnes sur cette zone du genou sont dues aux effets de linflammation, qui peuvent être particulièrement gênants lors dactivités. Les patients se plaignent le plus souvent de douleurs liées à des activités qui sollicitent leurs articulations fémoro-rotuliennes, telles que monter et descendre des escaliers, saccroupir et se pencher, et surgir dune chaise après sêtre assis pendant une période prolongée. En outre, ils peuvent remarquer des difficultés à rester assis pendant de longues périodes sans avoir à bouger et à étirer leurs genoux. Ils peuvent également se plaindre dune prise au niveau de la face antéro-médiale de leur genou en se levant dune chaise après de longues périodes dassise. Chez certains patients, la capture de plica peut se présenter comme un événement de pseudo-verrouillage de leur genou lorsquils sont restés assis pendant une période prolongée et quils surviennent pour la première fois. Certains patients peuvent décrire ces événements de pseudo-verrouillage comme une instabilité ou une capture de leur rotule. Des cliquetis, des plis et un pseudo-verrouillage ont été signalés chez environ 50% de tous les patients présentant une irritation du plica médial. Les patients qui pourraient avoir des problèmes dépanchements liés à lactivité peuvent également se plaindre de douleurs sur la face antérieure de leur genou. Bien que ces épanchements liés à lactivité ne soient pas directement causés par une pathologie de la plica médiale, et soient plus souvent dus à une faiblesse du mécanisme quadriceps sous-jacent, des déchirures méniscales et / ou de larthrose, ils peuvent cependant provoquer une irritation secondaire de la plica médiale. De plus, les patients qui ont eu une faiblesse postopératoire ou post-lésionnelle de leur membre affecté peuvent développer une douleur au niveau de la face antéromédiale de leur genou dans la région de la plica synoviale médiale.

Un diagnostic définitif dirritation de la plica médiale sobtient généralement par examen physique. Un examen normal de larticulation fémoro-patellaire doit toujours inclure un examen du pli synovial médial du patient pour déterminer sil présente une irritation de cette structure.

Lors de lexamen de la plica synoviale médiale, il est important de sassurer le patient est détendu, ce qui est généralement accompli en allongeant le patient sur le dos sur la table dexamen avec les deux jambes détendues. Lexaminateur palpe ensuite la plica synoviale médiale en faisant rouler ses doigts sur le pli plica situé entre le bord médial de la rotule et la région du tubercule adducteur du condyle fémoral médial (Fig. 2). La plica synoviale médiale se présentera sous la forme dun pli de tissu en forme de ruban sous le doigt qui peut être enroulé directement contre le condyle fémoral médial sous-jacent. Alors que certains patients peuvent ressentir une légère douleur lors de la palpation de la plica synoviale médiale, il est important de vérifier lors de lexécution de ce test si cela reproduit leurs symptômes. Il est également très important de comparer la sensation au genou normal controlatéral pour voir sil y a une différence dans la quantité de douleur produite. Il a été bien démontré que cette portion de la ligne articulaire médiale et de la synoviale est bien innervée et que lirritation de la plica médiale peut être assez douloureuse chez certains patients.

Comme pour tout autre diagnostic physique, il est important de vérifier simultanément sil existe dautres domaines de pathologie pour les structures qui sont situé à proximité de la plica synoviale médiale pour confirmer son diagnostic. Dans les blessures aiguës, il faut sassurer quil ny a pas de lésion de la partie méniscofémorale du ligament collatéral médial superficiel. Dans ce cas, on appliquerait une contrainte valgus au genou et palperait au niveau de la ligne articulaire à la fois pour toute ouverture de ligne articulaire potentielle à lapplication de la contrainte valgus et aussi pour voir sil y a une douleur ou un œdème bien localisé dans la région du partie méniscofémorale du ligament collatéral médial superficiel (Fig. 3).De plus, dans les blessures aiguës, il faut sassurer quil ny a pas eu dépisode de subluxation patellaire latérale avec lésion du ligament fémoro-patellaire médial. Le test dappréhension rotulienne latérale, réalisé avec le genou fléchi à environ 45 ° de flexion du genou, peut aider à déterminer sil y a eu lésion du ligament fémoro-rotulien médial en appliquant une force de translation latérale à la rotule lorsquelle est fléchie à environ 45 ° de flexion du genou et évaluer si cette translation provoque une douleur ou une sensation dappréhension comme une luxation de la rotule (Fig.4). Cette douleur doit être différente de la douleur produite lorsque le plica est enroulé sous les doigts. De plus, il faut sassurer que la douleur sur la face médiale du genou nest pas directement due à des zones localisées ou diffuses de chondromalacie de larticulation fémoro-patellaire. Dans ce cas, on ferait rouler les pôles supérieur et inférieur de la rotule à la fois proximalement et distalement, ainsi que médialement et latéralement, dans la rainure trochléaire, pour déterminer sil y a une véritable crépitation rétropatellaire avec translation de la rotule dans la rainure trochléaire (Fig. 5a, b). Cette évaluation est différente de lévaluation de la crépitation de larticulation fémoro-patellaire avec flexion et extension actives du genou (Fig.6a, b) car beaucoup de ces patients peuvent avoir un accrochage de leur plica médial provoquant la crépitation avec flexion et extension actives du genou plutôt quune véritable chondromalacie fémoro-patellaire provoquant cet événement auditif. De plus, il faut évaluer la tension des ischio-jambiers, qui peut provoquer un stress sur la face antérieure du genou, en évaluant langle ischio-jambier-poplité (Fig.7) et par palpation des principaux sites dattache ischio-jambiers du genou (bourse de pesansérine (Fig. 8), semimembranosus bursa (Fig. 9), et biceps bursa (Fig. 10)).

Translation latérale de la rotule

Angle ischio-jambier-poplité

Palpation de bourses de pes anserine

Quand on nest pas sûr concernant le diagnostic dirritation de la plica synoviale médiale et il est difficile de déterminer si le patient a une véritable pathologie intra-articulaire ou extra-articulaire de cette zone du genou, on peut confirmer le diagnostic par une injection anesthésique intra-articulaire de lidocaïne à 1% (Fig.11 ). Dans ce cas, linjection doit être intra-articulaire et il ne faut pas tenter dinjecter directement dans la plica synoviale médiale. Cette distinction est importante à différencier car le plica est en fait intra-articulaire. Si lon a un bon soulagement de la douleur avec une injection danesthésique intra-articulaire, on peut être sûr que la pathologie est intra-articulaire plutôt quextra-articulaire sur cette partie du genou. Bien quune série dinjections intraplicales ait rapporté de bons résultats, il a également été rapporté, et nous sommes également daccord, que linjection directement dans la fine bande de plica est très difficile à réaliser et quun placement fiable de laiguille pendant linjection est impossible. Il nest généralement pas recommandé deffectuer une arthroscopie diagnostique pour vérifier quun patient a une irritation isolée de la plica médiale, car les traitements les plus efficaces pour lirritation de la plica médiale ne sont pas opératoires et une arthroscopie peut provoquer une irritation et des cicatrices supplémentaires de la plica synoviale médiale.

Il est recommandé dobtenir un PA permanent, radiographies latérales et rotuliennes au lever du soleil à 45 ° (axiales) du genou pour écarter dautres sources de pathologie. Alors que de nombreux patients qui ont une plica synoviale médiale irritée ont des radiographies normales, il est important dexclure que les patients ne présentent pas darthrite sous-jacente, de zones dostéochondrite, de dessiccateurs, de formation dostéophytes, de fractures ou dautres pathologies osseuses qui pourraient contribuer au irritation de la plica synoviale médiale.

De plus, le diagnostic dirritation de la plica médiale à lIRM nest pas spécifique. Lexamen physique doit pouvoir mettre en évidence tout épaississement et fibrose significatifs dune plica synoviale médiale.Les IRM sont plus utiles pour déterminer sil existe dautres pathologies contribuant à lirritation de la plica synoviale médiale plutôt que pour diagnostiquer directement une pathologie dans cette partie du genou.