Le traitement involontaire de santé mentale est une question très controversée parmi les praticiens, les avocats et ceux qui ont cherché et reçu un traitement. Certains soutiennent que le traitement involontaire est le seul moyen de garantir que certaines personnes reçoivent laide dont elles ont besoin. Dautres disent que cela enfreint les droits civils dune personne et peut les empêcher de demander de laide à lavenir.
En avril, la Pennsylvanie a modifié les normes requises pour quune personne reçoive un traitement ambulatoire assisté – un terme technique désignant un type de traitement involontaire, comme une thérapie obligatoire ou des programmes de jour tout en vivant dans la communauté. Jusquà lannée dernière, une personne devait être considérée comme « un danger clair et présent » pour elle-même ou pour autrui, et lAOT était principalement utilisée pour se retirer dun traitement hospitalier involontaire. Désormais, une personne peut bénéficier de lAOT sil y a « clair et preuve convaincante que la personne en bénéficierait « .
La Pennsylvanie est lun des derniers États à modifier sa norme de cette manière et, jusquà présent, chaque comté a choisi de ne pas la mettre en œuvre, invoquant des problèmes tels que les coûts et les inquiétudes quant à la manière dont la nouvelle loi AOT fonctionnerait dans la pratique.
Le changement législatif a déclenché une nouvelle série de discussions à léchelle de lÉtat sur si et comment les méthodes de traitement involontaires devraient être utilisées. Pour en savoir plus sur limpact potentiel du changement, nous avons discuté avec des experts des deux côtés des points clés du débat.
Quels types doptions de traitement involontaires existent en Pennsylvanie?
La loi sur les procédures de santé mentale de lÉtat décrit les options de traitement de la santé mentale autorisées en Pennsylvanie, y compris le traitement involontaire. Comme la plupart des États, la Pennsylvanie autorise trois types de traitement involontaire ordonné par le tribunal: évaluation durgence, traitement involontaire prolongé et traitement ambulatoire assisté.
Évaluation durgence (alias « a 302 »): il sagit généralement de la première étape de traitement non volontaire. Lorsquune personne est considérée comme un danger pour elle-même ou pour autrui en raison dune maladie mentale, elle peut être transportée à lhôpital et évaluée par un médecin. Un médecin ou un policier peut autoriser lévaluation médicale sans mandat, ou un pétitionnaire – souvent le proche dune personne ou un professionnel de la santé mentale – peut signer un formulaire 302 demandant à ladministrateur de la santé mentale du comté de délivrer un mandat.
Une évaluation relative à la 302 peut durer jusquà 120 heures, après la personne est soit libérée ou, si le médecin estime que la personne a besoin dun traitement prolongé, une audition peut être tenue pour prolonger le traitement involontaire de la personne.
Traitement involontaire prolongé: après une évaluation durgence, si un médecin tor décide quune personne doit passer plus de jours à lhôpital, une audience 303 est tenue et un agent de révision en santé mentale peut signer une ordonnance délivrant un traitement hospitalier durgence prolongé jusquà 20 jours. Si un traitement supplémentaire est encore nécessaire après 20 jours, une audience 304b est organisée et le traitement peut être prolongé jusquà 90 jours supplémentaires. Après les 90 jours supplémentaires, une audience 305 peut être tenue pour prolonger le traitement jusquà 180 jours supplémentaires. Vous trouverez plus dinformations sur les types de traitement prolongé involontaire dans le comté dAllegheny sur le site Web du Département des services sociaux.
Traitement ambulatoire assisté (alias traitement ambulatoire involontaire): lorsquun tribunal ordonne à une personne de plan de traitement de santé tout en vivant dans la communauté, plutôt que dêtre hospitalisé. Les plans de traitement peuvent inclure des médicaments, une thérapie, la participation à des programmes dune journée ou dune journée, des services dhébergement ou de logement supervisé, un traitement de la toxicomanie et plus encore.
La nouvelle loi AOT
La Pennsylvanie était le 47e État à adopter des normes AOT avec des critères moins stricts. Selon le mémo du projet de loi de Pennsylvanie, parrainé par le représentant de lÉtat Thomas Murt, R-Montgomery, son objectif était de permettre des paramètres de traitement moins restrictifs et la possibilité dintervenir plus tôt « avant que quelquun ne devienne dangereux et que la tragédie ne frappe. »
Jusquà récemment, Frankie Berger était directeur du plaidoyer au Treatment Advocacy Center, une organisation à but non lucratif de la région de Washington, DC qui a fait pression en faveur de la législation AOT dans des dizaines dÉtats. « Il était si important de faire ce travail de manière législative en Pennsylvanie », a-t-elle déclaré, car lÉtat avait auparavant« les critères les plus stricts de tout le pays ».
« Cette loi a créé une alternative moins restrictive pour pouvoir lutiliser pour les personnes vraiment malades, donc ils ont des critères spécifiques qui doivent être respectés, mais cest moins restrictif que ce qui serait nécessaire pour avoir une hospitalisation involontaire », a déclaré Berger, qui a quitté lorganisation le 2 octobre.
Berger a déclaré un autre élément clé de la commande AOT s est quils tiennent les fournisseurs de services responsables du traitement des patients difficiles à traiter.«Une partie de cette ordonnance rend le fournisseur de services de santé comportementale réellement responsable dans la communauté et devant le tribunal de fournir des services aux patients difficiles à traiter», a-t-elle déclaré. «Sil y a une ordonnance AOT, ils sont obligés de fournir à cette personne le traitement. et les services quils devraient être. »
Plusieurs organisations de défense de la santé mentale se sont opposées à la loi. Dans une lettre de 2017, des représentants de Disability Rights Pennsylvania, de la Mental Health Association de Pennsylvanie, de la Pennsylvania Mental Health Consumers Association et de NAMI Keystone PA ont fait part de leurs préoccupations. Parmi eux figuraient labsence de financement des services et des procédures judiciaires dans le projet de loi et sa «période de rétrospective», qui permet de prendre en compte les antécédents de santé mentale dune personne jusquà quatre ans. «On ne sait pas pourquoi des actes dangereux se sont produits jusquà 48 ans. il y a des mois est pertinent pour le besoin actuel de traitement de la personne », indique la lettre. Les organisations ont également exprimé la crainte que la nouvelle législation «augmente considérablement le nombre de personnes soumises à un traitement involontaire».
Une législation similaire sur lAOT, communément appelée «loi de Laura», a été adoptée en Californie en 2002. Les comtés ont également été en mesure de choisir dappliquer ou non la loi et ont tardé à le faire; 2008 a été la première année d’adhésion d’un comté. En février, 20 des 58 comtés de Californie ont approuvé la mise en œuvre de la loi. Cependant, les comtés ont été confrontés à une opposition féroce dorganisations de défense comme Disability Rights California, qui affirment que le traitement involontaire ne fonctionne pas et enfreint les droits civils.
Dan Eisenhauer, administrateur de la santé mentale du comté de Dauphin, est le président sortant. de la Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Il a déclaré que la loi nincluait pas à lorigine la disposition qui permettait à tous les comtés de se retirer, mais quelle avait été ajoutée une fois quelle avait été adoptée par la State House et était au Sénat.
« Je nai jamais entendu parler une loi étant facultative, point final », a déclaré Eisenhauer.
Sarah Eyster est directrice de la division de la santé mentale de la Rehabilitation and Community Providers Association, qui représente les prestataires de soins de santé et de services sociaux dans lÉtat. a créé un mandat non financé, cest pourquoi les comtés ont eu la possibilité de se retirer. « Il doit être correctement défini et financé pour pouvoir aller de lavant », a déclaré Eyster.
La norme ne changera probablement pas dans le comté dAllegheny.
« Le traitement ambulatoire assisté nest pas et na jamais été disponible dans le comté dAllegheny en tant que traitement involontaire. Actuellement, il nest pas prévu de proposer lAOT dans le comté dAllegheny », un représentant du comté dAllegheny Département des services à la personne a déclaré dans un e-mail à PublicSource. a demandé une entrevue.
Berger a qualifié de ridicule le fait qu’aucun comté n’ait mis en œuvre la loi. Elle a déclaré que le comté dAllegheny est particulièrement équipé pour mettre en œuvre AOT, car il fournit déjà de nombreux services dont AOT aurait besoin. Par exemple, le comté dAllegheny dispose dune équipe de traitement communautaire dynamique, qui comprend des professionnels de la santé tels que des psychiatres, des thérapeutes et des travailleurs sociaux qui se déplacent chez les patients dans un véhicule de prestation de soins.
« Quelquun doit vraiment intervenir en Pennsylvanie et au moins, essayez-le », a déclaré Berger à propos de la nouvelle loi.
Selon la déclaration fournie par le département des services à la personne du comté dAllegheny, les« services répertoriés dans la langue AOT sont tous disponibles dans le comté dAllegheny et fournis via prestataires locaux sous contrat. » Pour plus dinformations sur les services proposés par le comté dAllegheny, cliquez ici.
Pourquoi les comtés ne lutilisent-ils pas?
Ce nest pas parce quaucun comté napplique la nouvelle loi quil a gagné pas dans le futur. Les comtés choisissent de se désinscrire ou de mettre en œuvre la politique sur une base annuelle, avec la prochaine date limite en janvier.
«Ce nest pas hors de la table», a déclaré Eisenhauer.
Selon Eisenhauer , lOffice of Mental Health and Substance Abuse Services de Pennsylvanie a été chargé de fournir les formulaires et les instructions sur la façon de mettre en œuvre la nouvelle loi. Le bureau na distribué les instructions finalisées que peu avant la date limite de la mi-avril pour se retirer, a déclaré Eisenhauer, donnant au comté les administrateurs ont peu de temps pour interpréter les formulaires ou en discuter avec leurs avocats ou prestataires de services. « Je pense que je parle au nom de la plupart des comtés quand je dis que cétait certainement lun des principaux facteurs expliquant pourquoi il na pas été mis en œuvre », a déclaré Eisenhauer.
Le porte-parole du département des services sociaux de Pennsylvanie, Ali Fogarty, a déclaré que les formulaires dinstructions finalisés pour lAOT avaient été distribués début avril. Selon Fogarty, le formulaire de désinscription a été distribué en janvier.
Erin James, un autre porte-parole du DHS, a écrit dans un e-mail à PublicSource quun webinaire sur AOT avait été organisé pour les administrateurs de comté en mars, et un deuxième un webinaire aura lieu en novembre.Selon James, le DHS prévoit de publier plus dinformations sur les directives AOT dici novembre.
Berger a déclaré que les préoccupations concernant les coûts de service étaient erronées. «La réalité est que… presque toutes les personnes qui répondraient aux critères dAOT seraient entièrement payées par Medicaid», a déclaré Berger. Selon le Treatment Advocacy Center, la population éligible à lAOT est gravement malade et se qualifie généralement pour Medicaid . Berger a déclaré que les seuls coûts supplémentaires liés à la mise en œuvre de lAOT seraient les frais de justice civile, car de nombreux comtés ont déjà mis en place les services nécessaires. Les services pourraient inclure des programmes de traitement ambulatoire, des programmes de traitement de la toxicomanie et des groupes de soutien par les pairs.
Mais Eyster a souligné le potentiel de coûts au-delà du traitement lui-même.
«Qui va payer pour que la police se rende chez quelquun quand elle ne se présente pas? Qui va payer les «non-présentations» lorsque les gens ne se rendent pas à leurs rendez-vous parce que vous ne pouvez facturer que les «spectacles»? », A déclaré Eyster. « Du point de vue du fournisseur, cest juste un autre domaine sans argent. »
Dans un e-mail à PublicSource, Berger a écrit que la police « nintervient que si la personne répond aux critères dun examen durgence… ou si elle le fait ne pas se présenter à une audience du tribunal. »
Eisenhauer a déclaré que PACA MH / DS était daccord avec lintention du projet de loi, mais« en fin de compte, cétait complètement irréalisable. » Lune des préoccupations était de savoir comment évaluer si une personne devait recevoir de lAOT. À lheure actuelle, la loi est vague sur la manière et le moment où une évaluation aurait lieu. Selon Eisenhauer, la position de PACA MH / DS est quune évaluation des urgences ne devrait pas être la façon dont les individus sont évalués pour lAOT parce que, en vertu de la nouvelle loi, ils nont pas à répondre à la même norme de présenter un danger quune personne qui se qualifie pour un traitement hospitalier.
Eisenhauer a déclaré que si une personne répond aux critères dAOT comme indiqué dans la loi, le tribunal devrait être en mesure dautoriser une ordonnance dAOT et un professionnel de la santé mentale devrait pouvoir commencer le traitement au lieu dexiger que la personne subisse une évaluation durgence dans un hôpital.
Eisenhauer a également exprimé des préoccupations concernant la période de rétrospective de quatre ans de la loi, quil a qualifiée de «extrêmement longue».
«Tout ce qui se passait dans vos antécédents de santé mentale il y a quatre ans ne devrait pas nécessairement être pertinent pour votre santé mentale aujourdhui, », A déclaré Eisenhauer.
Quelle est lefficacité est AOT?
Les études nont pas été en mesure dévaluer de manière définitive lefficacité de lAOT.
La manière dont lAOT est mis en œuvre varie considérablement selon le lieu et le contexte individuel, ce qui rend la recherche comparative difficile. Certaines études, comme deux menées par lUniversité Duke en 1999 et 2009, ont montré que lAOT est efficace pour réduire la réadmission à lhôpital; dautres, comme une étude dOxford réalisée en 2013 au Royaume-Uni, nont trouvé aucune différence.
Le document de référence de lAmerican Psychiatric Association sur lAOT déclare que son efficacité est mitigée. « Cependant, plutôt que de formuler la question comme si les ordonnances dengagement ambulatoire «sont efficaces» – comme si lon comparait le médicament A au médicament B – il semble plus approprié de se demander: «Dans quelles conditions et pour qui, les ordonnances dengagement ambulatoire involontaire peuvent-elles être efficaces?» conclut le rapport.
Le traitement involontaire devrait-il exister?
Les militants et les organisations de défense de la santé mentale ont avancé plusieurs arguments contre lAOT et dautres formes de traitement involontaire. Ils remettent en question lefficacité et léthique de forcer une personne à suivre un traitement.
Alyssa Cypher, directrice exécutive de lorganisation locale à but non lucratif de santé mentale «radicale» Inside Our Minds, a déclaré quelle croyait en la fin de tout acte involontaire et coercitif «Je ne pense pas que nous devrions utiliser un traitement de santé mentale comme résultat ou punition dans notre système juridique», a-t-elle déclaré.
Cypher a déclaré que les personnes avec lesquelles elle travaille tombent généralement dans lune des deux catégories: ceux qui ont décidé de cesser de recevoir des services de santé mentale parce quils les jugeaient nuisibles, et ceux qui aimeraient recevoir des services mais qui nont pas pu y accéder. Elle a noté que les coûts élevés, le nombre insuffisant de rendez-vous disponibles et les formalités administratives en matière d’assurance étaient des obstacles courants à l’accès.
«Lorsque nous forçons les gens à obtenir ce traitement, je pense que nous nous concentrons sur le mauvais débat ici, « Je souhaite que nous nous concentrions sur la manière de rendre les traitements de santé mentale disponibles, abordables et accessibles à tous ceux qui le souhaitent. »
Jack Rozel, président de lAmerican Association for Emergency Psychiatry , a déclaré que le traitement involontaire devrait être un dernier recours. Mais selon lui, cest parfois le seul moyen de faire soigner les gens.
Rozel, professeur agrégé de psychiatrie à lUniversité de Pittsburgh, est également le directeur médical de Resolution Crisis Services – un service de santé mentale fournisseur gratuit pour les résidents du comté dAllegheny.
Il prend généralement en charge la nouvelle loi AOT.«Nous avons des lacunes substantielles dans notre réseau de traitements et de ressources dans notre pays et dans notre État, et cela comble certaines de ces lacunes assez bien. Je pense donc que cela vaut la peine dêtre disponible. Je pense quil vaut la peine détudier davantage afin que nous puissions comprendre comment laméliorer », a déclaré Rozel.
Pourtant, Rozel reconnaît que forcer les gens à suivre un traitement a le potentiel de se retourner contre nous.« Il y a ce risque que si nous abusons de lintervention involontaire, nous allons transformer certains nombre de personnes éloignées du traitement qui pourrait finalement leur être vraiment bénéfique. »