Lorsque des personnes sont blessées, on leur dit souvent qu’elles ont une blessure à un niveau donné de la moelle épinière et on leur attribue un qualificatif indiquant la gravité de la blessure, à savoir «complet »Ou« incomplet ». On peut également leur dire quils sont classés selon la classification de lAmerican Spinal Injury Association (ASIA), comme ASIA A, B, C ou D.Ils peuvent également être informés quils ont une fracture osseuse ou une atteinte dun ou plusieurs segments spinaux ou niveaux vertébraux. Ce que la plupart des gens ne savent pas, cest que les médecins sont souvent confus au sujet de la définition des niveaux de lésion médullaire, de la définition des lésions complètes et incomplètes et de la classification des lésions médullaires. Au début des années 1990, lorsque j’ai coprésidé le comité qui a aidé à définir la classification ASIA actuellement acceptée, il n’y avait pas de définition unique du niveau, de l’exhaustivité de la blessure ou de la classification. Dans cet article, jaborderai brièvement la question des niveaux de lésion de la moelle épinière, la définition de lésion médullaire «complète» et lapproche de classification ASIA vis-à-vis des lésions de la moelle épinière.
Niveaux segmentaires des vertèbres par rapport à la moelle épinière
La moelle épinière est située dans la colonne vertébrale. La colonne vertébrale se compose dune série de segments vertébraux. La moelle épinière elle-même a des niveaux segmentaires «neurologiques» qui sont définis par les racines spinales qui pénètrent et existent dans la colonne vertébrale entre chacun des segments vertébraux. Comme le montre la figure, les niveaux segmentaires de la moelle épinière ne correspondent pas nécessairement aux segments osseux. Les niveaux vertébraux sont indiqués sur le côté gauche tandis que les niveaux segmentaires du cordon sont répertoriés pour le cordon cervical (rouge), thoracique (vert), lombaire (bleu) et sacré (jaune).
Segments vertébraux. Il y a 7 vertèbres cervicales (cou), 12 thoraciques (poitrine), 5 lombaires (dos) et 5 sacrées (queue). Les vertèbres thoraciques sont définies par Les segments de la moelle épinière ne sont pas nécessairement situés aux mêmes niveaux vertébraux. Par exemple, alors que le cordon C1 est situé au niveau de la vertèbre C1, le cordon C8 est situé au niveau de la vertèbre C7. Alors que le cordon T1 est situé au niveau de la vertèbre T1, le cordon T12 est situé au niveau de la vertèbre T8. Le cordon lombaire est situé entre les vertèbres T9 et T11. Le cordon sacré est situé entre les vertèbres T12 à L2.
Racines spinales. Les racines spinales de C1 sortent de la colonne vertébrale à la jonction atlanto-occiput. Les racines spinales pour C2 sortent de la colonne vertébrale au niveau de laxe atlanto. Les racines C3 sortent entre C2 et C3. La racine C8 sort entre C7 et C8. La première racine thoracique ou T1 sort de la moelle épinière entre les corps vertébraux T1 et T2. La racine T12 sort de la moelle épinière entre T1 et L1. La racine L1 sort de la moelle épinière entre les corps L1 et L2. La racine L5 sort du cordon entre les corps L1 et S1.
Le cordon cervical. Les premier et deuxième segments cervicaux sont spéciaux car cest ce qui tient la tête. Le bas du dos de la tête est appelé locciput. La première vertèbre cervicale sur laquelle est perchée la tête est parfois appelée Atlas, du nom de la figure mythologique grecque qui tenait la terre. La deuxième vertèbre cervicale est parfois appelée lAxe, sur lequel Atlas pivote. Linterface entre locciput et latlas est donc appelée la jonction atlanto-occiput. Linterface entre la première et la deuxième vertèbre est appelée la jonction atlanto-axe. Le cordon C3 contient le noyau phrénique. Le cordon cervical innerve les deltoïdes (C4), les biceps (C4-5), les extenseurs du poignet (C6), les triceps (C7), les extenseurs du poignet (C8) et les muscles de la main (C8-T1).
Le cordon thoracique. Les segments vertébraux thoraciques sont définis par ceux qui ont une côte. Ces segments vertébraux sont également très spéciaux car ils forment la paroi arrière de la cavité pulmonaire et les côtes. Les racines spinales forment les nerfs intercostaux (entre les côtes) qui courent sur la face inférieure des côtes et ces nerfs contrôlent les muscles intercostaux et les dermatomes associés.
Le cordon lombo-sacré. La vertèbre lombo-sacrée forme le reste des segments sous les vertèbres du thorax. La moelle épinière lombo-sacrée, cependant, commence vers T9 et continue seulement jusquà L2. Il contient la plupart des segments qui innervent la hanche et les jambes, ainsi que les fesses et les régions anales.
La Cauda Equina. Chez lhomme, la moelle épinière se termine au niveau vertébral L2. La pointe de la moelle épinière sappelle le cône. Sous le cône, il y a une pulvérisation de racines spinales qui est souvent appelée queue de cheval ou queue de cheval. Les blessures aux vertèbres T12 et L1 endommagent le cordon lombaire. Les blessures à L2 endommagent fréquemment le cône. Les blessures au-dessous de L2 impliquent généralement la queue de cheval et représentent des blessures aux racines spinales plutôt quà la moelle épinière proprement dite.
En résumé, les niveaux segmentaires de la colonne vertébrale et de la moelle épinière ne sont pas nécessairement les mêmes.Dans la moelle épinière supérieure, les deux premiers segments de la moelle cervicale correspondent à peu près aux deux premiers niveaux vertébraux cervicaux. Cependant, les segments C3 à C8 de la moelle épinière sont situés entre les niveaux vertébraux osseux C3 à C7. De même, dans la moelle épinière thoracique, les deux premiers segments de la moelle thoracique correspondent à peu près aux deux premiers niveaux vertébraux thoraciques. Cependant, les segments de câble T3 à T12 sont situés entre T3 et T8. Les segments de cordon lombaire sont situés aux niveaux T9 à T11 tandis que les segments sacrés sont situés de T12 à L1. La pointe de la moelle épinière ou du cône est située au niveau vertébral L2. En dessous de L2, il ny a que des racines spinales, appelées queue de cheval.
Niveaux sensoriels et moteurs
Un dermatome est une plaque de peau innervée par un niveau donné de la moelle épinière. La figure 2 est tirée du manuel de classification ASIA, disponible sur le site Web de lASIA. Chaque dermatome a un point spécifique recommandé pour les tests et illustré sur la figure. Après une blessure, les dermatomes peuvent se dilater ou se contracter, selon la plasticité de la moelle épinière.
C2 à C4. Le dermatome C2 recouvre locciput et la partie supérieure du cou. C3 couvre la partie inférieure du cou jusquà la clavicule (los horizontal qui va à lépaule. C4 couvre la zone juste en dessous de la clavicule.
C5 à T1. Ces dermatomes sont tous situés dans les bras. C5 couvre le bras latéral au niveau et au-dessus du coude.C6 couvre lavant-bras et le côté radial (pouce) de la main. C7 est le majeur, C8 est les côtés latéraux de la main et T1 couvre le côté médial de lavant-bras .
T2 à T12. Le thorax couvre la région axillaire et thoracique. T3 à T12 couvre la poitrine et le dos à la ceinture de hanche. Les mamelons sont situés au milieu de T4. T10 est situé au niveau de lombilic . T12 se termine juste au-dessus de la ceinture de hanche.
L1 à L5. Le dermatome cutané représentant la ceinture de hanche et laine est innervé par la moelle épinière L1. L2 et 3 recouvrent la partie avant des cuisses. L4 et L5 couvre les aspects médiaux et latéraux de la partie inférieure de la jambe.
S1 à S5. S1 couvre le talon et le milieu arrière de la jambe. S2 couvre larrière des cuisses. S 3 couvrent le côté médial des fesses et S4-5 couvre la région périnéale. S5 est bien sûr le dermatome le plus bas et représente la peau immédiatement au niveau et à côté de lanus.
Dix groupes musculaires représentent linnervation motrice de la moelle épinière cervicale et lombo-sacrée. Le système ASIA ninclut pas les muscles abdominaux (cest-à-dire T10-11) car les niveaux thoraciques sont beaucoup plus faciles à déterminer à partir des niveaux sensoriels. Il exclut également certains muscles (par exemple les ischio-jambiers) car les niveaux segmentaires qui les innervent sont déjà représentés par dautres muscles.
Muscles des bras et des mains. C5 représente les fléchisseurs du coude (biceps), C6 les extenseurs du poignet, C7 les extenseurs du coude (triceps), C8 les fléchisseurs des doigts et T1 le petit abducteur (mouvement vers lextérieur du petit doigt).
Jambe et les muscles du pied. Les muscles de la jambe représentent les segments lombaires, cest-à-dire que L2 sont les fléchisseurs de la hanche (psoas), L3 les extenseurs du genou (quadriceps), L4 les dorsiflexeurs de la cheville (tibial antérieur), L5 les longs extenseurs des orteils (hallucis long), S1 les fléchisseurs plantaires de la cheville (gastrocnémien).
Le sphincter anal est innervé par la moelle S4-5 et représente lextrémité de la moelle épinière. Le sphincter anal est un élément essentiel de lexamen des lésions médullaires. Si la personne a une contraction anale volontaire, indépendamment de toute autre constatation, cette personne est par définition une blessure motrice incomplète.
Il est important de noter que les groupes musculaires spécifiés dans les classifications ASIA représentent un simplification de la situation. Presque tous les muscles ont reçu une innervation de deux segments ou plus.
En résumé, le segment de la moelle épinière dessert des régions motrices et sensorielles spécifiques du corps. Les régions sensorielles sont appelées dermatomes, chaque segment de la moelle épinière innervant une zone de peau particulière. La distribution de ces dermatomes est relativement simple sauf sur les membres. Dans les bras, les dermatomes cervicaux C5 à T1 sont disposés du radial proximal (C5) au distal (C6-8) et au médial proximal (T1). Dans les jambes, les dermatomes L1 à L5 couvrent lavant de la jambe de proximal à distal tandis que les dermatomes sacrés recouvrent larrière de la jambe.
Niveaux de lésion médullaire
Différences entre définitions neurologiques et de réadaptation des niveaux de lésions médullaires. Les médecins utilisent deux définitions différentes pour les niveaux de lésion médullaire. Compte tenu du même examen neurologique et des mêmes résultats, les neurologues et les physiatres peuvent ne pas attribuer le même niveau de lésion médullaire.En général, les neurologues définissent le niveau de lésion comme le premier niveau segmentaire de la colonne vertébrale qui montre une perte neurologique anormale. Ainsi, par exemple, si une personne a une perte de biceps, le niveau moteur de la blessure est souvent dit C4. En revanche, les physiatres ou les médecins en réadaptation ont tendance à définir le niveau de blessure comme le niveau segmentaire rachidien le plus bas qui est normal. Ainsi, si un patient a des sensations C3 normales et une sensation C4 absente, un physiatre dirait que le niveau sensoriel est C3 alors quun neurologue ou un neurochirurgien lappellerait un niveau de lésion C4. La plupart des chirurgiens orthopédistes ont tendance à désigner le niveau osseux de la blessure comme le niveau de la blessure.
Exemple: Les lésions cervicales de la colonne vertébrale les plus courantes impliquent C4 ou C5. Prenons, par exemple, une personne qui a eu une fracture éclatée du corps vertébral C5. Une fracture éclatée indique généralement un traumatisme grave au corps vertébral qui blesse généralement la moelle épinière C6 située au niveau des vertèbres C5 et également les racines vertébrales C4 qui sort de la colonne vertébrale entre les vertèbres C4 et C5. Une telle blessure devrait entraîner une perte de sensations dans le dermatome C4 et des deltoïdes faibles (C4) en raison dune blessure aux racines C4. En raison dun œdème (gonflement de la moelle épinière), le biceps (C5) peut être initialement faible mais devrait récupérer. Les extenseurs du poignet (C6) doivent cependant rester faibles et la sensation à C6 et en dessous doit être gravement compromise. Un neurochirurgien ou un neurologue examinant le patient ci-dessus conclurait généralement quil y a une fracture éclatée en C5 à partir des rayons X, un niveau sensoriel initial en C4 (le premier dermatome sensoriel anormal) et la perte partielle des deltoïdes et des biceps impliquerait un moteur niveau à C4 (le niveau musculaire anormal le plus élevé). Au fil du temps, à mesure que le patient récupère les racines C4 et la moelle épinière C5, le niveau sensoriel et le niveau moteur devraient finir à C6. Une telle récupération est souvent attribuée à une récupération «racine». En revanche, un physiatre conclurait que le patient a initialement un niveau sensoriel C3, un niveau moteur C4 et un niveau de lésion vertébrale C5. Si le patient récupère la racine C4 et la moelle C5, le physiatre conclurait que les niveaux sensoriel et moteur sont C5.
Niveaux des vertèbres et de la moelle thoraciques inférieurs discordants. Par exemple, une lésion vertébrale T8 entraînera une moelle épinière T12 ou un niveau neurologique. Une lésion vertébrale T11, en fait, entraînera un niveau de la moelle épinière lombaire L5. La plupart des patients et même de nombreux médecins ne comprennent pas à quel point la colonne vertébrale et la colonne vertébrale sont discordantes les niveaux de la moelle épinière peuvent pénétrer dans la moelle épinière inférieure.
Exemple: La lésion de la moelle épinière thoracique la plus courante implique T11 et T12. Un patient avec une lésion vertébrale T11 peut avoir ou récupérer des sensations dans les dermatomes L1 à L4 wh ich comprend lavant de la jambe jusquau niveau du tibia. De plus, un tel patient doit récupérer des extenseurs de la hanche, des extenseurs du genou et même une dorsiflexion de la cheville. Cependant, les fonctions sacrées, y compris lintestin et la vessie et de nombreuses fonctions fléchisseurs de la jambe peuvent être absentes ou faibles. Comme dans le cas des lésions de la moelle épinière cervicale et thoracique, il est important dévaluer à la fois la fonction sensorielle et motrice.
Blessures du cône et de la queue de cheval. Les blessures à la colonne vertébrale à L2 ou moins endommageront lextrémité de la moelle épinière, appelée cône, ou le jet de racines vertébrales qui descendent vers les niveaux vertébraux appropriés pour sortir du canal rachidien ou de léquine caudale. Veuillez noter que les racines vertébrales de L2 à S5 descendent toutes dans la queue de cheval et que des blessures à ces racines perturberaient les fibres sensorielles et motrices de ces segments. À proprement parler, les racines spinales font partie du système nerveux périphérique par opposition à la moelle épinière. Les nerfs périphériques sont censés pouvoir se régénérer dans une certaine mesure. Cependant, les racines spinales sont différentes des nerfs périphériques à deux égards. Premièrement, les neurones doù émanent les axones sensoriels sont situés dans les ganglions de la racine dorsale (DRG) qui sont situés juste à lextérieur de la colonne vertébrale. Une branche du DRG pénètre dans la moelle épinière (appelée branche centrale) et lautre est la branche périphérique.
Ainsi, une lésion de la racine vertébrale endommage la branche centrale du nerf sensoriel alors quune lésion nerveuse périphérique endommage généralement la branche périphérique. Laxone sensoriel doit repousser dans la moelle épinière afin de restaurer la fonction et ils ne le feront généralement pas en raison des inhibiteurs de croissance axonale dans la moelle épinière et en particulier à la jonction dite PNS-CNS à la zone dentrée de la racine dorsale. Deuxièmement, la queue de cheval contient les racines ventrales de la moelle épinière, à travers lesquelles les axones moteurs de la moelle épinière passent pour innerver les muscles. Si la blessure à la racine ventrale est proche des motoneurones qui ont envoyé les axones, la blessure peut endommager le motoneurone lui-même.Ces deux facteurs réduisent considérablement la probabilité de récupération neurologique dans une lésion de la queue de cheval par rapport à une lésion nerveuse périphérique.
Blessure complète ou incomplète
La plupart des cliniciens décrivent généralement les blessures comme «complètes» ou « incomplète ».
Traditionnellement, une lésion médullaire « complète » signifie navoir aucune fonction motrice volontaire ou sensorielle consciente sous le site de la lésion. Cependant, cette définition est souvent difficile à appliquer. Les trois exemples suivants illustrent le faiblesses et ambiguïté de la définition traditionnelle. Le comité ASIA sest penché sur ces questions lorsquil a formulé le système de classification des lésions médullaires en 1992.
- Zone de conservation partielle. Certaines personnes ont une fonction sur plusieurs segments sous le site de la lésion mais en dessous de laquelle aucune fonction motrice et sensorielle nétait présente. Cest en fait assez courant. De nombreuses personnes ont des zones de conservation partielle. Une telle personne est-elle « complète » ou « incomplète », et à quel niveau el?
- Préservation latérale. Une personne peut avoir une préservation partielle de la fonction dun côté mais pas de lautre ou à un niveau différent. Par exemple, si une personne a un niveau C4 dun côté et un niveau T1 de lautre côté, la personne est-elle complète et à quel niveau?
- Récupération de fonction. Une personne peut initialement navoir aucune fonction en dessous du niveau de blessure, mais récupère une fonction motrice ou sensorielle substantielle sous le site de la blessure. Cette personne était-elle une lésion médullaire «complète» et est-elle devenue «complète»? Ce nest pas une question triviale car si lon a un essai clinique qui stipule des lésions de la moelle épinière «complètes», un délai doit être stipulé pour déterminer le statut.
La plupart des cliniciens considéreraient un personne comme complète si la personne a un niveau en dessous duquel aucune fonction nest présente. Le Comité ASIA a décidé de porter ce critère à sa limite logique, cest-à-dire que si la personne a un niveau de la colonne vertébrale en dessous duquel il ny a pas de fonction neurologique, cette personne serait classée comme une blessure «complète». Cela se traduit par une définition simple de lésion médullaire «complète»: une personne est «complète» si elle na pas de fonction motrice et sensorielle dans la région anale et périnéale représentant la moelle sacrée inférieure (S4-S5).
La décision de faire de labsence et de la présence de fonction en S4-5 la définition dune lésion «complète» a non seulement résolu le problème de la zone de préservation partielle mais latérale de la fonction, mais a également résolu le problème de la récupération de Il savère que très peu de patients présentant une perte de la fonction S4 / 5 ont récupéré cette fonction spontanément. Comme le montre la figure 3 ci-dessous, bien que cela simplifie le critère pour évaluer si une lésion est « complète », le comité de classification de lASIA a décidé que les niveaux moteur et sensoriel doivent être exprimés séparément de chaque côté, ainsi que la zone de conservation partielle.
En fin de compte, le tout est une action en justice pour préjudice «complet» ou «incomplet» peut être un problème théorique. Labsence de fonction motrice et sensorielle sous le site de la blessure ne signifie pas nécessairement quil ny a pas daxones qui traversent le site de la blessure. De nombreux cliniciens assimilent une lésion «complète» de la moelle épinière à labsence daxones traversant le site de la lésion. Cependant, de nombreuses données animales et cliniques suggèrent quun animal ou une personne sans fonction sous le site de la lésion peut récupérer une certaine fonction lorsque la moelle épinière est reperfusée. (dans le cas dune malformation artério-veineuse causant une ischémie de la moelle), décompressée (dans le cas dune moelle épinière comprimée de manière chronique) ou traitée avec un médicament tel que la 4-aminopyridine. Létiquetage dune personne comme étant « complet « Ou » incomplet « , à mon avis, ne doit pas être utilisé pour priver une personne despoir ou de thérapie.
Classification de la gravité des lésions médullaires
Les cliniciens utilisent depuis longtemps une échelle clinique pour évaluer la gravité de la perte neurologique. Premièrement conçue à Stokes Manville avant la Seconde Guerre mondiale et popularisée par Frankel dans les années 1970, lapproche de notation originale séparait les patients en cinq catégories, cest-à-dire aucune fonction (A), sensorielle uniquement (B), une certaine préservation sensorielle et motrice (C), fonction motrice utile (D) et normale (E).
Léchelle de déficience ASIA est la suivante léchelle de Frankel mais diffère de léchelle plus ancienne à plusieurs égards importants. Premièrement, au lieu de labsence de fonction en dessous du niveau de blessure, ASIA A est définie comme une personne sans fonction motrice ou sensorielle préservée dans les segments sacrés S4-S5. Cette définition est claire et sans ambiguïté. ASIA B est essentiellement identique à Frankel B mais ajoute lexigence dune fonction sacrée S4-S5 préservée. Il est à noter que les classifications ASIA A et B dépendent entièrement dune seule observation, cest-à-dire de la préservation de la fonction motrice et sensorielle de S4-5.
Léchelle ASIA a également ajouté des critères quantitatifs pour C et D. Léchelle originale de Frankel demandait aux cliniciens dévaluer lutilité de la fonction des membres inférieurs. Cela a non seulement introduit un élément subjectif à léchelle, mais a ignoré la fonction du bras et de la main chez les patients atteints de lésion de la moelle épinière cervicale. Pour contourner ce problème, lASIA a stipulé quun patient serait un ASIA C si plus de la moitié des muscles évalués avaient une note inférieure à 3/5. Sinon, la personne a été assignée à ASIA D.
ASIA E est intéressante car elle implique que quelquun peut avoir une lésion médullaire sans avoir de déficits neurologiques au moins détectables à un examen neurologique de ce type. En outre, le score moteur et sensoriel ASIA peut ne pas être sensible à une faiblesse subtile, à la présence de spasticité, à la douleur et à certaines formes de colorantie pouvant résulter dune lésion de la moelle épinière. Notez quune telle personne serait classée dans la catégorie ASIA E.
Ces changements dans léchelle ASIA ont considérablement amélioré la fiabilité et la cohérence de la classification. Bien que ce soit plus logique, la nouvelle définition de blessure « complète » ne signifie pas nécessairement quelle reflète mieux la gravité de la blessure. Par exemple, existe-t-il une situation où une personne pourrait être une ASIA B et une meilleure situation ASIA C ou même ASIA D ?
La nouvelle catégorisation ASIA A savère être plus prédictive du pronostic que la définition précédente où la présence de fonction à plusieurs segments sous le site de la blessure mais labsence de fonction en dessous dun niveau donné pourrait être interprétée comme un Lésion médullaire «incomplète».
Le comité ASIA a également classé les lésions médullaires incomplètes en cinq types. Un syndrome de la moelle centrale est associé à une plus grande perte de la fonction des membres supérieurs par rapport aux membres inférieurs. Le syndrome de Brown-Sequard résulte dune lésion dhémisection de la moelle épinière. Le syndrome de la moelle antérieure survient lorsque la lésion affecte les voies vertébrales antérieures, y compris le tractus vestibulospnal. Les syndromes du cône médullaire et de la queue de cheval se produisent avec des lésions du cône ou des racines de la moelle épinière.
Conclusion
Une grande confusion entoure la terminologie associée aux niveaux, à la gravité et à la classification des lésions de la moelle épinière . LAmerican Spinal Injury Association a tenté de trier certains de ces problèmes et de normaliser le langage utilisé pour décrire les lésions de la moelle épinière. Lapproche de classification des lésions médullaires de lASIA a maintenant été adoptée par presque toutes les grandes organisations associées aux lésions médullaires. Cela a abouti à une terminologie plus cohérente utilisée pour / décrire les résultats des lésions de la moelle épinière dans le monde.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. Centre M. Keck pour les neurosciences collaboratives de lUniversité Rutgers, Piscataway, NJ