Myopathie (Français)

Définition

La myopathie fait référence à un trouble clinique des muscles squelettiques. Les anomalies de la structure et du métabolisme des cellules musculaires entraînent divers schémas de faiblesse et de dysfonctionnement. Dans certains cas, la pathologie sétend aux fibres musculaires cardiaques, entraînant une cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée.

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Physiopathologie

Perturbation de la structure lintégrité et les processus métaboliques des cellules musculaires peuvent résulter danomalies génétiques, de toxines, dinflammations, dinfections et de déséquilibres hormonaux et électrolytiques.

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Classification

Les myopathies peuvent être divisées en deux catégories principales: héréditaires et acquises. Lévolution temporelle, le modèle de faiblesse musculaire et labsence ou la présence dantécédents familiaux de myopathie aident à distinguer les deux types. Un âge dapparition précoce avec une durée relativement plus longue de la maladie suggère une myopathie héréditaire, et une présentation soudaine ou subaiguë à un âge plus avancé est plus compatible avec une myopathie acquise. Les myopathies héréditaires peuvent être sous-classées en tant que dystrophies musculaires, myopathies congénitales, myopathies mitochondriales et myopathies métaboliques. Les myopathies acquises peuvent être sous-classées en tant que myopathies inflammatoires, myopathies toxiques et myopathies associées à des affections systémiques. Les myopathies héréditaires et acquises les plus fréquemment observées sont répertoriées dans lencadré 1.

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Caractéristiques cliniques

Les myopathies sont caractérisées par des symptômes moteurs en labsence de toute atteinte sensorielle. La plupart des myopathies se manifestent par une faiblesse des muscles proximaux. Généralement, les muscles de la ceinture pelvienne sont impliqués avant et beaucoup plus sévèrement que les muscles de la ceinture scapulaire. Certaines myopathies sont associées à des distributions atypiques de faiblesse, telles que la myosite du corps dinclusion, une myopathie inflammatoire observée généralement chez les hommes âgés qui se manifeste par une faiblesse des fléchisseurs des doigts et des quadriceps. Le tableau 1 donne les modèles de distribution de troubles musculaires spécifiques.

Les crampes, les myalgies et la fatigue à leffort sont dautres symptômes courants. De nombreux patients se plaignent de difficultés à se lever dune chaise, à monter des escaliers, à changer une ampoule ou à se laver et se peigner les cheveux. Dans les myopathies métaboliques associées à la rhabdomyolyse (définie comme une élévation de la créatine kinase 10 fois la valeur normale), les patients peuvent rapporter une urine de couleur thé ou foncée, en particulier après un exercice intense. La rhabdomyolyse peut également être observée avec des étiologies infectieuses, de lalcool et des expositions toxiques.

À lexamen physique, de nombreux patients atteints de myopathie, en particulier ceux souffrant de myopathies acquises, présentent une faiblesse musculaire symétrique dans un gradient proximal à distal. La sensation est intacte et les réflexes tendineux profonds sont préservés sauf en cas de faiblesse sévère. Dans les dystrophies musculaires, qui ont tendance à se manifester dans lenfance ou ladolescence, une dyspnée, des anomalies cardiaques, des contractures, des ailes scapulaires, une hypertrophie du mollet et des déformations squelettiques peuvent être présentes en plus dune faiblesse lentement progressive. Latteinte respiratoire est une caractéristique commune de la myopathie de maladie grave, de la myopathie amyloïde, de la maladie pulmonaire interstitielle associée à une dermatomyosite, dun déficit en maltase acide et, très rarement, dun sous-type de dystrophie musculaire des ceintures (LGMD 2I). Les myopathies avec dautres manifestations extramusculaires sont répertoriées dans le tableau 1. Certains patients ont en fait un examen normal, comme ceux atteints de myopathies métaboliques, dans lequel les symptômes ne sont présents de manière transitoire quaprès un effort physique.

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Diagnostic

Lhistorique clinique est essentiel pour identifier la présence de une myopathie et affiner le diagnostic différentiel. En particulier, le patient doit être interrogé sur les antécédents de médicaments et de drogues récréatives (en particulier lalcool), les expositions chimiques, lintolérance à lexercice, le développement de lenfance et les antécédents familiaux de maladie musculaire ou de retard moteur du développement.

Tests de laboratoire

Les tests sérologiques, qui peuvent indiquer des lésions musculaires, comprennent des élévations de la créatine phosphokinase (CPK), de laldolase, de la lactate déshydrogénase (LDH) et des enzymes de la fonction hépatique. Un panel de dépistage de tests de laboratoire peut également être obtenu pour écarter les causes les plus courantes de myopathie, qui sont énumérées dans lencadré 2. Dans les cas suspectés dêtre une myopathie inflammatoire primaire, des auto-anticorps spécifiques peuvent être envisagés pour déterminer le pronostic et écarter les conditions associées. . Par exemple, la présence danticorps anti-Jo dans la dermatomyosite prédit une maladie pulmonaire interstitielle superposée. En outre, ces patients doivent également être évalués pour une maladie auto-immune systémique sous-jacente avec un panel auto-immun étendu et des niveaux denzyme de conversion de langiotensine (ECA). Dans les myopathies accompagnées dune polyneuropathie, dune atteinte rénale et dune cardiomyopathie restrictive, des études délectrophorèse dimmunofixation dans le sérum et lurine doivent être envisagées pour exclure la possibilité dune maladie amyloïde. Des tests génétiques sont disponibles pour certaines myopathies héréditaires. Ceux-ci sont énumérés dans le tableau 2.

Test ischémique de lavant-bras

Un test traditionnel utilisé dans lévaluation dune myopathie métabolique suspectée est le test ischémique de lavant-bras. Ceci est effectué en obtenant des niveaux de base dammoniaque et de lactate sériques prélevés sur lavant-bras. Le patient exerce ensuite ce bras pendant 1 minute, après quoi les taux de lactate sérique et dammoniaque sont mesurés de façon répétée. Ceci est répété à plusieurs intervalles (1, 2, 5 et 10 minutes). Dans un muscle normal, lischémie qui en résulte provoque une augmentation de 3 à 5 fois des taux de lactate. En revanche, les patients souffrant de troubles du stockage du glycogène ne montrent aucun changement dans les taux de lactate après lexercice.

Etudes délectrodiagnostic

Lélectromyogramme (EMG) est une étude électrique des nerfs et des muscles qui joue un rôle rôle important dans la confirmation de la présence, de la durée et de la gravité dune myopathie. Létude peut également révéler des découvertes spéciales telles que les potentiels myotoniques. Cest léquivalent électrique de la myotonie clinique, qui se manifeste par une relaxation altérée des muscles après une forte contraction; par exemple, les patients ne peuvent pas libérer les objets de leur prise. Les potentiels myotoniques ont le son caractéristique dune bombe en piqué sur EMG et peuvent aider à pointer vers le diagnostic de la dystrophie myotonique lorsquils sont trouvés dans les muscles appropriés.

Bien que partie intégrante de lévaluation dune myopathie, lEMG peut être normal dans les myopathies légères, les myopathies stéroïdiennes et un certain nombre de myopathies métaboliques. Par conséquent, il est important de se rappeler quun EMG normal nexclut pas la présence dune myopathie.

Biopsie musculaire

Lexamen histopathologique du muscle peut être utile pour déterminer le type spécifique de muscle maladie, en particulier chez les patients avec une myopathie inflammatoire ou infectieuse suspectée. La sélection du muscle optimal pour la biopsie est très importante car des facteurs tels quune faiblesse sévère et des artefacts techniques peuvent entraver un diagnostic histologique précis.Le muscle idéal qui doit être prélevé est un muscle cliniquement impliqué mais toujours antigravité en force, car une faiblesse plus sévère peut conduire à des signes de fibrose inutiles et non spécifiques. Évitez également les muscles qui ont été examinés par un EMG, car la partie aiguille de létude électrique pourrait avoir causé des dommages locaux, ce qui peut entraîner des résultats faux. Les sites de biopsie courants comprennent les biceps et les muscles deltoïdes du membre supérieur et les quadriceps et les muscles gastrocnémiens du membre inférieur.

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Traitement

Héritée Myopathies

Pour la plupart des patients atteints de myopathie congénitale ou de dystrophie musculaire, le traitement est largement de soutien, avec physiothérapie, ergothérapie, prise en charge des contractures, nutrition et conseil génétique. Chez les patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne, il a été démontré quun traitement par prednisone à une dose de 0,75 mg / kg / jour améliore la force et la masse musculaire et ralentit le rythme de progression naturelle de la maladie. Les patients doivent également être surveillés au fil du temps pour les complications liées à la cyphoscoliose ou à latteinte des muscles cardiaques, respiratoires ou bulbaires. Chez les patients atteints de myopathie mitochondriale, de petites études ont montré un certain bénéfice avec le monohydrate de créatine (5-10 g / jour), mais aucun bénéfice constant na été observé avec le remplacement de la coenzyme Q10. Enfin, un conseil génétique doit être proposé à tous les patients atteints de myopathie héréditaire et aux membres de leur famille.

Myopathies acquises

Les myopathies résultant de maladies systémiques sont mieux traitées en corrigeant lendocrine ou lélectrolyte sous-jacent anomalie. Chez les patients présentant une rhabdomyolyse induite par un médicament ou une toxine, le retrait de lagent incriminé est essentiel. Le contrôle de linfection sous-jacente est important pour les myopathies bactériennes, parasitaires ou liées aux spirochètes ainsi que pour la myosite inflammatoire post-infectieuse. Dans la myosite liée au VIH, un traitement associant une thérapie antirétrivirale hautement active (HAART) et des stéroïdes peut être bénéfique.

Chez les patients atteints de myopathies inflammatoires ou liées à des maladies auto-immunes sous-jacentes, un certain nombre de des médicaments peuvent être utilisés pour le traitement. Les stéroïdes oraux et intraveineux sont les plus couramment utilisés, avec des résultats favorables dans la plupart des cas. Des schémas posologiques quotidiens de prednisone à une dose de 1,5 mg / kg par jour ou de méthylprednisolone par voie intraveineuse de 500 à 1000 mg pendant 3 à 5 jours sont souvent utilisés. Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), le méthotrexate, lazathioprine et le cyclophosphamide peuvent également être utiles. Malheureusement, la myosite à corps dinclusion, bien que classée comme myopathie inflammatoire, est généralement réfractaire au traitement immunosuppresseur et continue de progresser, avec une dysphagie proéminente et une faiblesse plus généralisée au fil du temps.

Rhabdomyolyse

Pour patients qui présentent une rhabdomyolyse, le traitement vise à prévenir linsuffisance rénale en situation aiguë. Une hydratation vigoureuse avec une surveillance étroite de la fonction rénale et des électrolytes est primordiale. Chez les patients présentant une myopathie métabolique sous-jacente, il est nécessaire de suivre un programme dexercice plus modéré et déviter les exercices intenses et le jeûne pour prévenir les épisodes récurrents. Les mesures qui ont été suggérées pour être utiles comprennent la charge de saccharose avant lexercice dans certains troubles du stockage du glycogène et un régime faible en gras et riche en glucides chez les patients souffrant de troubles du stockage des lipides.

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Considérations spéciales

Myopathie des statines

Lincidence des symptômes musculaires chez les patients prenant des statines a varié de 5% à 18% dans de grandes études et sont rapportées comme sévères dans 0,1%. Les statines étant lun des médicaments les plus couramment prescrits dans le monde, ces pourcentages représentent un nombre important de patients atteints. Les symptômes peuvent aller de crampes légères à des myalgies, des douleurs et des faiblesses plus sévères. Une rhabdomyolose a également été rapportée dans de rares cas. Le mécanisme exact par lequel les statines provoquent la myopathie est inconnu, mais un dysfonctionnement mitochondrial et une diminution des taux de coenyzme Q10 ont été postulés. Les facteurs de risque spécifiques pour le développement de la myopathie des statines comprennent des doses plus élevées, un corps plus petit, des maladies hépatiques et rénales, le diabète, lhypothyroïdie et des facteurs génétiques qui affectent le métabolisme des statines. L’utilisation d’alcool ou de médicaments qui interfèrent avec le métabolisme des statines, comme le gemfibrozil, les antibiotiques macrolides, les antifongiques et les inhibiteurs de la protéase du VIH, sont également des facteurs de risque notés.

Le traitement dépend des symptômes du patient et des taux de CPK. Si le CPK est inférieur à cinq fois la normale, la réassurance suffira. Si les niveaux de CPK sont entre 5 et 10 fois la normale et que le patient est asymptomatique ou capable de tolérer les symptômes, la statine peut toujours être poursuivie. Cependant, si les symptômes sont intolérables, la statine doit être interrompue jusquà ce que la CPK se normalise. Si la CPK est plus de 10 fois la normale, la statine doit être interrompue jusquà ce que les taux reviennent à la normale.Dans ces cas, une fois que la CPK est redevenue normale, soit la même statine peut être réintroduite à une dose plus faible ou un jour sur deux, soit un autre type de statine comme la fluvastatine ou la pravastatine (qui ont été associées à une incidence plus faible de myalgies en raison de leurs propriétés pharmacologiques) peuvent être essayées. Mais si le CPK dépasse jamais 50 fois la normale, ou si une insuffisance rénale se développe, des stratégies alternatives dabaissement des lipides telles que laphérèse des lipoprotéines de basse densité (LDL) ou la levure de riz rouge doivent être envisagées. Lajout de coenzyme Q10 à une dose de 200 mg / jour peut également être utile pour réduire le développement de myalgies induites par les statines.

Il a également été démontré que les statines provoquent une myopathie inflammatoire en altérant le système immunitaire. Ce type de myosite ne se résout pas avec larrêt de la statine seule et nécessite des traitements immunosuppresseurs.

Myopathie de maladie grave

Les patients ayant des séjours prolongés en unité de soins intensifs (USI) risquent de développer myopathie de maladie grave, qui entraîne généralement une quadriparésie flasque et est souvent accompagnée dune polyneuropathie de maladie grave. Comme il sagit dun diagnostic récemment inventé; les informations sur son incidence exacte sont inconnues. Un certain nombre détudes ont montré quelle était égale en prévalence à la polyneuropathie de maladie grave, qui affecte jusquà 58% des patients avec des séjours prolongés en USI et près de 80% des patients avec une défaillance multiorganique ou un choc septique. On pense que la myopathie de maladie grave est le résultat dun effet hypercatabolique sur le muscle ou la membrane musculaire. Il a également été associé à lutilisation de stéroïdes à forte dose en réanimation. Pour les patients atteints de myopathie de maladie grave, loptimisation de la nutrition et linitiation dune thérapie physique intensive sur une période de plusieurs mois se sont révélées bénéfiques.

Lhyperthermie maligne

Lhyperthermie maligne est une réaction aux agents anesthésiques et aux agents de blocage musculaire dépolarisants qui se manifeste par une rigidité musculaire, de la fièvre, une nécrose musculaire, une myoglobinurie, une acidose métabolique, une insuffisance rénale et des arythmies cardiaques. Elle a été fortement associée à la maladie du noyau central, une myopathie héréditaire qui résulte de mutations dans le gène du récepteur de la ryanodine. Bien quil sagisse dune myopathie congénitale, la maladie du cœur central peut se manifester dans lenfance et à lâge adulte. Un traitement agressif avec de loxygène, des mesures intensives de refroidissement corporel, lhydratation, la gestion de lhyperkaliémie et le dantrolène peuvent sauver des vies. Les patients atteints dune maladie centrale connue et les membres de leur famille doivent être avertis du risque potentiel dhyperthermie maligne en préopératoire.

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Résumé

• La myopathie fait référence à un dysfonctionnement des muscles squelettiques et cardiaques provenant de diverses étiologies héréditaires, métaboliques, inflammatoires, infectieuses ou toxiques.
• Les patients présentent généralement une faiblesse musculaire proximale des jambes plus que des bras, sans atteinte sensorielle.
• Lâge de présentation, la durée de la maladie et la distribution de la faiblesse sont utiles pour déterminer la classification et létiologie de la myopathie.
• Les tests sérologiques, lélectromyographie, la biopsie musculaire et les tests génétiques sont des outils utiles pour identifier la présence dune myopathie et la détermination de létiologie.
• La prise en charge est largement favorable à une myopathie héréditaire. Dans les myopathies acquises, le traitement est ciblé sur la cause sous-jacente.
• Le traitement des myopathies à statine dépend des taux de créatine phosphokinase et du degré des symptômes musculaires. Envisagez des doses plus faibles lors de linitiation dun traitement par statine.

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Lectures suggérées

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risque de myopathie avec un traitement par statine chez les patients à haut risque. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Toward «pain-free» statin prescription: Clinical algorithm for diagnostic and management of myalgia. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: myopathies inflammatoires idiopathiques. Intern Med J 2009; 39 (3): 179-190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnostic et nouveaux traitements dans les dystrophies musculaires. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Statines à haute dose et métabolisme des muscles squelettiques chez lhomme: une étude randomisée, contrôlée essai. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Complications myopathiques dune maladie médicale. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: Gestion de la myopathie des statines. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121-136.

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