Mon approche des fractures radiales de la tête

Le problème

Les fractures de la tête radiale sont courantes et sont les fractures du coude les plus courantes. Ils résultent généralement dune chute sur la main tendue avec le coude légèrement fléchi et prononcé. Un impact direct peut également provoquer une fracture de la tête radiale.

Les fractures de la tête radiale peuvent être isolées ou faire partie dun schéma de fracture du coude plus complexe.

Présentation clinique

Le patient se plaindra de douleur et dune diminution de lamplitude des mouvements. Lorsquon leur demande spécifiquement, ils ne se souviendront généralement que dune légère douleur ou dun inconfort avec une bonne amplitude de mouvement directement après la chute, évoluant vers une douleur et une raideur plus sévères dans les 20 à 30 minutes suivantes. Ceci est causé par lhémarthrose qui se développe et étire progressivement la capsule bien innervée. Lhémarthrose limite le mouvement par son volume et par la douleur causée par létirement de la capsule.

Bilan diagnostique

Lhémarthrose provoquera un gonflement de la face postéro-latérale du coude, visible à linspection . Le côté médial est inspecté pour un hématome, indiquant une lésion du ligament collatéral médial. La flexion et lextension sont diminuées en raison de la douleur, causée par un étirement supplémentaire de la capsule. La pronation et la supination peuvent être douloureuses et diminuées.

Il est important de faire la différence entre une diminution de lamplitude des mouvements médiée par la douleur ou un véritable blocage mécanique de la rotation, par déplacement des fragments ou interposition du cartilage dans la fracture.

La tête radiale sera douloureuse à la palpation. Une pression sur la tête radiale, pendant la rotation de lavant-bras, peut accentuer cette douleur. Lavant-bras peut être douloureux en cas de lésion de la membrane interosseuse.

Le poignet est examiné avec un intérêt particulier pour larticulation radio-ulnaire distale et los du scaphoïde, car ils peuvent sêtre fracturés au moment de la blessure.

Imagerie

Les radiographies simples sont généralement suffisantes pour diagnostiquer une fracture radiale de la tête (Figure 1). Les fractures non déplacées ne sont souvent pas facilement visibles mais un signe de coussinet adipeux postérieur est pathognomonique pour une hémarthrose et un signe indirect de fracture de la tête radiale non déplacée. La tomodensitométrie (TDM) est couramment utilisée dans le bilan des fractures de la tête radiale. Les lésions associées sont courantes et peuvent devenir apparentes sur les images tomodensitométriques (Figure 2). Le scanner est également très utile pour quantifier le déplacement des fragments et le nombre de fragments.

Figure 1.

Figure 2.

Classification

La classification Mason est la plus couramment utilisée. Les fractures de la tête radiale sont classées en fonction du nombre de fragments et du déplacement. Dans les fractures de type 1, les fragments ne sont pas déplacés. Dans les fractures de type 2, les fragments sont déplacés de plus de 2 mm et une fracture comminutive est classée comme une fracture de type 3. La classification Mayo la plus récente comprend les trois mêmes types de fractures mais inclut un suffixe pour les lésions associées très courantes qui définissent souvent le traitement.

Prise en charge non opératoire

Fractures non déplacées sont traités de manière conservatrice. Laspiration de lhématome soulagera la douleur et augmentera immédiatement le mouvement. Un anesthésique local peut être injecté dans larticulation si un blocage de la rotation est présent. La pronation et la supination sont répétées pour évaluer sil sagit dun véritable bloc mécanique ou si la diminution de lamplitude des mouvements est induite par la douleur. Une écharpe peut être portée pour plus de confort et il est conseillé au patient de ne pas charger lavant-bras pendant 6 semaines. Le patient est encouragé à mobiliser le coude immédiatement. Des radiographies simples sont répétées 1 et 2 semaines après le traumatisme pour évaluer le déplacement secondaire. Une radiographie finale est prise à 6 semaines, moment auquel la fracture est généralement guérie et toutes les activités de la vie quotidienne peuvent être reprises. Les résultats de cette approche sont généralement excellents.

Indications de la chirurgie

Un blocage mécanique du mouvement, ainsi que le déplacement des fragments de fracture, sont des indications pour la chirurgie des fractures isolées de la tête radiale. Il nest pas rare quune fracture associée, par exemple, du cubitus proximal soit lindication dune intervention chirurgicale. Dans ces cas, la fracture de la tête radiale doit être évaluée pour la stabilité du fragment et il peut être indiqué de réparer une fracture de la tête radiale, même sil y a un déplacement minimal.

Technique chirurgicale

Selon le type de fracture, les fractures de la tête radiale peuvent être abordées par une technique ouverte ou arthroscopique.Les fractures déplacées de type 2 peuvent être traitées par arthroscopie, en fonction de l’expérience du chirurgien avec cette technique. Les fractures comminutives ou grossièrement déplacées sont mieux traitées avec une technique ouverte.

Les deux techniques seront discutées ci-dessous.

Arthroscopie

• Anesthésie générale , lunette standard 4,5 mm et équipement arthroscopique, contrôle du garrot, décubitus latéral

• Préparation stérile de la peau et drapage

• Palper le nerf ulnaire et les repères osseux et marquer lanatomie pertinente sur la peau

• Insuffler larticulation avec une solution saline

• Portail de visualisation antéro-médiale

• Insérer la portée et utilisez une aiguille pour établir le portail latéral

• Nettoyez lhématome de fracture et tous les fragments ostéochondraux lâches

• Inspectez la fracture (Figure 3), le processus coronoïde et les tissus mous latéraux, y compris le ligament collatéral latéral (LCL)

Figure 3.

• Réduisez la fracture avec une sonde du portail latéral

• Faites pivoter lavant-bras pour faciliter la réduction

• Si une réduction adéquate est obtenue, une broche conductrice peut être percée par voie percutanée ou à travers le portail latéral en fonction de lemplacement de la fracture. Cette étape peut également être, et est souvent, effectuée plus tard dans la procédure, avec une vue postérieure de la gouttière radiohumérale.

• Mesurer la longueur de la vis et surpercer le fil guide avec un foret perforé.

• Fixer la tête radiale avec une vis sans tête canulée. Retirez le fil guide et évaluez la stabilité de la fixation. Une deuxième vis peut être utilisée si nécessaire.

• Portail de visualisation postéro-latérale

• Inspectez le compartiment postérieur, y compris la gouttière ulnaire et lextrémité et la fosse de lolécrane. Évaluez la stabilité médiale avec une contrainte valgus.

• Nettoyez le compartiment postérieur et retirez tous les débris

• Placez la lunette dans la gouttière radiohumérale

• Utilisez une aiguille pour établir le portail des points faibles. Nettoyez la gouttière radiohumérale et retirez tous les débris.

• Inspectez la réduction et la fixation de la fracture. Si la fracture na pas encore été corrigée plus tôt, les mêmes étapes sappliquent, jusquà ce quune fixation stable soit obtenue.

Approche ouverte des fractures de la tête radiale

• Anesthésie générale ou régionale, contrôle du garrot, position couchée avec bras sur bras, coude à 70 degrés de flexion et de pronation

• Préparation stérile de la peau et drapage

• Incision latérale courbe, 4 cm, centrée sur la tête radiale et épicondyle latéral, suivant la crête humérale latérale. >

• Palper la LCL. Même lorsquil est avulsé de lépicondyle latéral, il est généralement encore palpable.

• Tendon extenseur fendu sur le bord antérieur du LCL. Alternativement, une approche de Kocher peut être utilisée mais ce nest pas ma préférence.

• Évaluer lintégrité de la LCL et inciser le ligament anulaire antérieur à la ligament collatéral ulnaire latéral

  Évacuer lhématome de fracture et laver larticulation

  Réduire la fracture et fixer avec des vis sans tête

  Si le cou est impliqué, nous préférons le faire une fixation à profil bas avec des vis sans tête de la tête au cou. Dans certains cas, une plaque de col radial peut être nécessaire pour obtenir une fixation adéquate.

  Dans les cas de fragmentation sévère, les fragments sont enlevés et la stabilité est évaluée en appliquant une contrainte de valgus au coude

  Le test de traction radiale permet dévaluer linstabilité longitudinale de lavant-bras

  Nous préférons remplacer la tête radiale par une prothèse métallique mais une résection radiale de la tête peut être une option si le coude et lavant-bras sont stables

  La mise en place de la prothèse de tête radiale dépend du système utilisé

  La hauteur de la prothèse est cruciale et doit être au niveau du bord proximal de la petite encoche sigmoïde, lorsque lavant-bras est au neutre position (Figure 4).

  Si la LCL a été annulée, elle doit être réinsérée (Figure 5). Cela peut être fait en utilisant des tunnels osseux et une fixation transosseuse ou en utilisant une ancre osseuse pour fixer le ligament.

  La fente du tendon extenseur est fermée à la LCL pour fournir une résistance supplémentaire aux structures latérales

  Un fixateur externe dynamique peut être utilisé si le coude est instable après reconstruction osseuse de toutes les fractures et réparation des ligaments. Ceci nest presque jamais indiqué pour les fractures isolées de la tête radiale.

Figure 4.

Figure 5.

Perles et pièges de la technique

• Évitez limmobilisation des fractures non déplacées. Une mobilisation précoce naugmente pas le risque de déplacement des fragments et diminue le risque de raideur.

• Toujours évaluer la face postérieure du capitelle avec le technique arthroscopique. Les lésions ostéochondrales sont courantes et les fragments peuvent provoquer des symptômes.

• Utilisez une approche de division du tendon extenseur de la tête radiale au lieu de lintervalle de Kocher. Cela permet une meilleure visualisation de la tête radiale et évite dendommager le LCL. La capsule antérieure peut être libérée de la fente du tendon extenseur. Cela augmente considérablement la vue et lespace de travail.

• Lévaluation fluoroscopique de la longueur des vis peut être trompeuse. Faites toujours pivoter lavant-bras après la mise en place des vis et faites attention au crépitement ou au grattage.

• Sur ou sous-allongement du radius avec une prothèse diminuera les chances dun bon résultat. Utilisez la petite encoche sigmoïde du cubitus proximal comme repère, car la relation radiohumérale peut être perturbée.

Complications potentielles

Complications potentielles spécifiques au la technique arthroscopique comprend les lésions des structures neurovasculaires. Le marquage du nerf ulnaire sur la peau, linsufflation de larticulation et lexpérience de larthroscopie du coude diminuent tous les risques de lésions nerveuses.

Un gonflement accru de lavant-bras et du coude peut entraîner une diminution de lamplitude des mouvements et théoriquement il y a un risque de syndrome des loges de lavant-bras. La basse pression de la pompe ou des sacs de solution saline, ainsi que la minimisation du temps de fonctionnement réduiront lapparition de gonflement.

En ce qui concerne la technique ouverte, les blessures iatrogènes au LCL peuvent être évitées en utilisant un extenseur fractionné

Il faut éviter tout impact du matériel et la mauvaise orientation ou la mise en place dune prothèse. Une antibioprophylaxie standard réduira le risque dinfection.

La raideur est courante et une forte fixation des fragments est nécessaire car cela devrait permettre une mobilisation précoce.

Rééducation postopératoire

Les lésions associées dicteront souvent la rééducation postopératoire, mais si possible, le coude doit être mobilisé immédiatement. Une courte immobilisation peut être indiquée pour le confort mais ne doit pas dépasser 1 semaine.

En cas de réparation ligamentaire, nous préférons utiliser une attelle de coude dynamique. La flexion complète est autorisée mais lextension est bloquée à partir de 60 degrés pendant les 2 premières semaines. Entre 2 et 4 semaines, lextension est autorisée à 30 degrés et entre 4 et 6 semaines, la flexion et lextension sont gratuites. Lorthèse est interrompue après 6 semaines.

Résultats / Preuve dans la littérature

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. « Associé blessures compliquant les fractures de la tête radiale: une étude démographique ». Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005, p. 351-5. (Les fractures de la tête radiale chez ladulte ont été évaluées pour les lésions associées. Lâge moyen était de 45 ans. Le rapport entre les sexes était denviron 1 : 1. Les hommes étaient en moyenne 7 ans plus jeunes au moment de la blessure et ont subi des blessures plus graves. Environ 67% des patients avaient une fracture de la tête radiale de type 1, 14% avaient un type 2 et 19% avaient un comminutif de type 3 fracture. Huit pour cent des fractures de type 1, 50% des fractures de type 2 et 75% des fractures de type 3 présentaient des blessures associées. Les fractures associées étaient fréquentes, les fractures coronoïdes étant la fracture associée la plus courante au niveau du coude. Cliniquement significative latérale et / ou médiale des ruptures du ligament collatéral ont été retrouvées chez 11% des patients, mais ces lésions restent infracliniques chez de nombreux autres patients. ts. La tête radiale sest fracturée dans le cadre dune luxation du coude chez 14% des patients. Sans surprise, les blessures associées se sont avérées plus fréquentes dans les blessures plus graves de la tête radiale.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. « Fractures de la tête radiale – le bénéfice de laspiration: un essai prospectif contrôlé ». Injury. Vol. 18. 1987. pp. 44-7.

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. « Aspiration seule versus aspiration et injection de bupivacaïne dans le traitement des fractures de la tête radiale non déplacées: une étude prospective randomisée ». vol. 18. 2009. pp. 676-9.(Laspiration seule permet une diminution significative de la douleur et facilite le mouvement précoce du coude dans les fractures de type 1. Lutilisation dun anesthésique local na pas amélioré les résultats. Lanesthésie locale peut également avoir un effet néfaste sur le cartilage articulaire. Dans cette optique, et le manque de données montrant une amélioration significative par rapport à laspiration seule, à mon avis lutilisation de lanesthésie locale nest pas indiquée, sauf si lanesthésie est administrée afin dévaluer un blocage mécanique du mouvement.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. «Réduction ouverte et fixation interne des fractures de la tête radiale». J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (Les auteurs présentent les résultats de 56 patients traités chirurgicalement avec les types 2 et 3 fractures de la tête radiale. Il a été démontré que léchec de la fixation ou la pseudarthrose entraînait de moins bons résultats. Les auteurs ont conclu que lablation de la tête radiale, avec ou sans remplacement de la tête radiale, au lieu dune ostéosynthèse par réduction ouverte, est probablement indiquée dans les fractures avec fragments et lorsque la tête radiale est fracturée dans le cadre dun modèle de blessure plus complexe, compromettant potentiellement la guérison de la fracture.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. « Prise en charge arthroscopique du Mason type 2 radial fractures de la tête ». Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. pp. 1244-50. (Les auteurs présentent les résultats de 14 patients traités par réduction arthroscopique et fixation interne des fractures de la tête radiale de type 2. Les résultats étaient bons à excellents chez les 14 patients. Les auteurs identifient lévaluation et le traitement potentiel des lésions intra-articulaires associées comme un des avantages de cette technique.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. « La partie non articulée de la tête radiale: indications anatomiques et cliniques pour la rotation interne ». J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Cet article est une lecture incontournable pour tout chirurgien qui traite chirurgicalement la tête radiale fractures. Les auteurs ont montré une portion non articulée de 113 degrés et ont trouvé une corrélation de cette portion non articulée avec lemplacement du tubercule de Lister. À titre indicatif, palper le tubercule de Lister et le transférer sur la tête radiale. Le matériel peut être placé à un arc de 90 degrés avec cette marque au centre, sans provoquer de conflit.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. « Test de traction de rayon: prédicteur de stabilité longitudinale de lavant-bras ». JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. pp. 1970-6. (La disscociation radiale longitudinale symptomatique après résection radiale de la tête est extrêmement difficile à traiter et les résultats sont décevants. Les auteurs décrivent un test pour éviter ce problème. Si le test est positif, la reconstruction de la tête radiale avec ostéosynthèse ou remplacement prothétique est absolument indiquée. Fragments de tête radiale sont réséqués et une pince de Kocher est fixée au moignon radial proximal. Le rayon est ensuite simplement tiré de manière proximale et la quantité de translation est mesurée. Une rupture de la membrane interosseuse peut être suspectée avec une translation dà peine 3 mm. Une rupture de tous les stabilisateurs longitudinaux entraîneront une translation de plus de 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. « Validation du moindre sigmoïde encoche du cubitus comme point de référence pour le placement précis dune prothèse pour la tête du radius: une étude cadavérique ». JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (Dans cette étude anatomique, le bord de t La moindre encoche sigmoïde correspondait à la hauteur de la tête radiale. Cette étude offre un jalon important pour évaluer la hauteur dun remplacement de tête radiale en milieu clinique.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. «Clinical results after different operative result methods of radial head fractures: A systématique review and meta-analysis of clinic result». Injury. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (Sur un total de 851 articles cliniques sur fractures de la tête 58 derniers articles ont été inclus dans cette revue et méta-analyse. Mille, deux cent soixante-quatre patients ont été inclus avec un suivi moyen de 67,5 mois. Les auteurs ont conclu que la réduction ouverte et la fixation interne avaient le meilleur résultats pour les fractures de la tête radiale de type 2. Il en a été de même pour les fractures de type 3 en partant du principe quune fixation stable est possible et que le choix entre réduction ouverte et fixation interne, résection ou remplacement de la tête radiale doit être fait en peropératoire pour éviter les complications tardives tels que linstabilité, la pseudoarthrose et le déplacement de fragments.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. « Échec du remplacement de la tête radiale en métal ». JBJS-Br. vol. 92. 2010. pp. 661-7. (Un remplacement de la tête radiale en métal a été retiré chez 47 patients pour diverses raisons. La raison la plus courante était le relâchement douloureux de la prothèse. Dautres raisons comprenaient la raideur, linstabilité et linfection.Des signes radiographiques de sur-allongement ont été trouvés chez 11 patients sur 47 et tous les patients sauf un présentaient des changements dégénératifs au coude.)

Résumé

Les fractures de la tête radiale sont fréquentes. Les résultats du traitement sont bons. Les fractures de la tête radiale sont classées en trois types. Les lésions associées sont ajoutées comme suffixe. Les fractures isolées de type 1 sont traitées de manière conservatrice en aspirant larticulation et en mobilisant le coude lorsque la douleur le permet. Les fractures déplacées de type 2 sont traitées par réduction et fixation de fragments. Cela peut être fait via une technique arthroscopique ou ouverte. Les fractures comminutives de type 3 sont traitées par résection des fragments et mise en place dune prothèse de tête radiale. La résection radiale de la tête est une option chez les patients ayant un coude et un avant-bras stables, mais des précautions doivent être prises, car les lésions associées sont fréquentes. Limmobilisation à long terme du coude doit être évitée à tout prix et une attelle de coude dynamique à charnière peut être utilisée si la réparation des structures ligamenteuses doit être protégée.