DISCUSSION
Malgré labaissement récent du seuil de tPSA de 4,0 à 2,5 ng / mL dans les programmes de dépistage du cancer de la prostate et de détection précoce du cancer de la prostate, un nombre important de patients atteints de tPSA ≤ 2,5 ng / mL peuvent héberger un cancer de la prostate en cas de biopsie de la prostate est effectuée.1, 2, 4 Ces personnes représentent un sous-ensemble particulièrement difficile de patients pour les médecins qui effectuent un dépistage du PSA ou un dépistage précoce du cancer de la prostate. Le défi découle de la connaissance que jusquà 1 homme sur 5 avec tPSA ≤ 2,5 ng / mL peut avoir un cancer de la prostate lors de la biopsie de la prostate, et que le tPSA noffre quune capacité limitée à stratifier le risque de cancer de la prostate chez ces hommes.4, 5
Pour relever ce défi, nous avons exploré la capacité du% PSA libre à améliorer la stratification du risque de cancer de la prostate chez les patients ayant un tPSA ≤ 2,5 ng / mL. De plus, nous avons testé les capacités individuelles et combinées du tPSA, du% PSA libre et des résultats de lexamen rectal numérique pour prédire le cancer de la prostate lors de la biopsie initiale. Les analyses ont été réalisées dans 2 groupes de patients, à savoir chez tous les patients avec un tPSA ≤ 2,5 ng / mL et chez des patients avec un tPSA ≤ 2,5 ng / mL et un examen rectal numérique sans particularité. La restriction aux hommes avec un examen rectal numérique sans particularité reposait sur la considération quun examen rectal numérique suspect représente à lui seul une indication de biopsie de la prostate.11 De plus, dans la pratique clinique, les cas les plus difficiles sont des hommes avec des résultats dexamen rectal numérique non remarquables et de tPSA ≤ 2,5 ng / mL. Par conséquent, il était intéressant dexplorer la capacité des prédicteurs ci-dessus chez ces patients particuliers. Pour que nos résultats restent applicables à tous les hommes avec un tPSA ≤ 2,5 mg / ml et parce que des résultats suspects de lexamen rectal numérique peuvent coexister avec un tPSA ≤ 2,5 ng / ml, nous avons également analysé la capacité du% PSA libre et des autres prédicteurs chez tous les hommes. avec tPSA ≤ 2,5 ng / mL indépendamment des résultats de lexamen rectal numérique.
Dans le groupe qui comprenait tous les hommes, 1 patient sur 5 avec un tPSA ≤ 2,5 ng / mL avait un cancer de la prostate à la biopsie de la prostate. Cette prévalence élevée du cancer de la prostate confirme les résultats du PCPT, où 17% des patients avec un tPSA de 1,1 à 2,0 ng / mL avaient un cancer de la prostate.4 Cette observation importante indique que la prévalence élevée du cancer de la prostate dans les gammes de PSA faibles peut être attendue non seulement dans les populations de dépistage ou dobservation, mais aussi dans les populations de référence. Lincidence du cancer de la prostate dans notre population a dépassé celle de la population PCPT. La nature de référence de notre population peut expliquer cet écart, car les hommes référés pourraient avoir un risque de cancer de la prostate plus élevé que les hommes au sein dune population dobservation.12 Linclusion de patients présentant un examen rectal numérique suspect dans notre groupe peut également avoir une augmentation du cancer de la prostate. prévalence. En effet, la restriction de notre groupe aux patients avec un examen rectal numérique sans particularité a entraîné une diminution de la prévalence du cancer de la prostate de 23% à 19%. Enfin, la prévalence plus élevée du cancer de la prostate lors de la biopsie de la prostate dans notre étude peut être expliquée par des schémas de biopsie plus étendus, par rapport à létude PCPT. Les patients PCPT nont subi que des biopsies au sextant, ce qui peut entraîner des taux de détection du cancer de la prostate nettement inférieurs par rapport au schéma systématique à 10 cœurs qui a été utilisé chez la majorité des patients de notre étude.4, 13 Cependant, il est à noter que les taux de détection étaient pas significativement différent dans notre analyse lorsque nous comparons le taux de détection des schémas de biopsie de sextant avec des schémas de biopsie de 10 à 12 cœurs et > 12 cœurs (P = 0,9).
Ces résultats soulignent que, quelle que soit la nature de dépistage ou dorientation dune population, un risque non négligeable de cancer de la prostate peut être observé dans des fourchettes de PSA faibles qui pourraient être considérées comme normales sur la base de lexistant et seuil accepté de 2,5 ng / mL.1, 2
La nouveauté de nos résultats réside dans lidentification dun biomarqueur, qui peut stratifier avec précision le risque de cancer de la prostate lors de la biopsie de la prostate chez les hommes avec des valeurs de PSA ≤ 2,5 ng / mL. Les seuils% PSA libre de ≤14%, 15% à 27% et ≥28% peuvent faire la distinction entre les hommes avec des probabilités de cancer de la prostate qui diffèrent considérablement entre 59% (% PSA libre ≤14%) et 9% (% PSA libre ≥ 28%, tableau 4). Un certain biais de ces seuils en faveur du groupe de Hambourg pourrait être présent, car le groupe de Milan ne représentait que 9% de la population totale, et comme un test de PSA différent était utilisé pour la mesure du% de PSA libre. Cependant, les taux de détection dans le groupe de Milan étaient très similaires aux taux de détection dans lensemble du groupe (taux de détection pour le% de seuils de PSA libre de ≤14%, 15% -27% et ≥28%: groupe entier, 59%, 24% et 13% par rapport au groupe de Milan: 67%, 25% et 12%, respectivement).Nos données suggèrent que% PSA gratuit peut fournir des informations précieuses lorsque tPSA ne parvient pas à le faire. De plus, nos données suggèrent que cette capacité ne dépend pas dun certain dosage de PSA. Malgré lutilisation de 2 dosages de PSA différents, les seuils de pourcentage de PSA libre identifiés ont permis une discrimination dans les deux groupes entre les patients présentant un risque élevé, intermédiaire et faible de cancer de la prostate. Il reste à voir si cela est également vrai pour dautres tests. Les seuils identifiés indiquent que 1 homme sur 2 avec% de PSA libre ≤ 14% aura un cancer de la prostate, si une biopsie de la prostate est effectuée. À linverse, seulement 1 homme sur 10 aura un cancer de la prostate, si le% de PSA libre est de 28% ou plus. Si les prédictions de la prévalence du cancer de la prostate sont établies en fonction de ces seuils, une ASC pouvant atteindre 0,68 peut être attendue. On peut sattendre à des AUC similaires si le% PSA libre est utilisé dans un format codé en continu non modifié. Par conséquent, le choix du format catégorisé ou continu pour le% PSA gratuit peut être laissé à la discrétion et à la préférence du clinicien. Certains peuvent préférer lutilisation de 3 catégories simples. Dautres peuvent préférer quantifier le risque sur une échelle continue, comme le montre le format du nomogramme (Fig. 2A). Les deux modèles peuvent être utilisés pour sélectionner des candidats pour une biopsie de la prostate, ainsi que pour des conseils aux patients. Il est à noter que lajout dautres prédicteurs cliniques au% de PSA libre na pas entraîné damélioration des AUC. De plus,% PSA gratuit a maintenu sa capacité discriminante même lorsque lanalyse était limitée aux hommes avec des résultats dexamen rectal numérique non remarquables. Il faut souligner que la restriction à des niveaux de tPSA ≤ 2,5 ng / mL a faussement diminué la valeur prédictive du tPSA, car la restriction dune variable codée en continu à une plage étroite diminue ses capacités prédictives. Dans des études récentes, le tPSA sans restriction est resté un prédicteur informatif du cancer de la prostate, même dans les faibles plages de tPSA.14, 15 Par conséquent, le tPSA reste la base de la détection précoce du cancer de la prostate. Cependant, sa précision peut être améliorée lorsque le% PSA gratuit est également pris en compte.
Nos estimations de lASC corroborent les conclusions de Thompson et al, qui ont utilisé le bras dobservation du PCPT pour développer un modèle qui prédit le cancer de la prostate à la biopsie.16 Loutil a donné une AUC de 0,70 dans la population dorigine et de 0,66 dans une validation externe et na fourni quune ASC légèrement plus élevée que la tPSA seule (0,68) .16, 17 Nos modèles multivariés ont montré des ASC comparables (0,68-0,70). Par rapport à notre modèle, linclusion des antécédents familiaux et de la race ainsi que lutilisation de valeurs de PSA sans restriction allant jusquà 287 ng / mL dans le PCPT peuvent avoir contribué à la bonne performance du modèle de Thompson et al. Les informations sur les antécédents familiaux nétaient pas disponibles dans notre étude et, comme la grande majorité des hommes étaient de race blanche, la race variable na pas été analysée dans notre groupe. Lavantage du modèle PCPT réside dans son applicabilité aux populations de dépistage. À linverse, lavantage de notre modèle réside dans son applicabilité aux populations référentes. Ainsi, les deux modèles sont complémentaires. Cependant, nos résultats ainsi que ceux de Thompson et al démontrent que la prédiction du cancer de la prostate à la biopsie dans des gammes de PSA faibles reste une tâche difficile.
La valeur du% PSA libre dans notre population corrobore le rapport de Catalona et al et dautres chercheurs, qui ont également trouvé le% PSA libre très utile pour identifier les patients atteints dun cancer de la prostate chez les hommes ayant un faible tPSA (2,5 à 4 ng / mL) .18 LASC dans ces rapports variait de 0,59 à 0,72,5, 9 Dautres pourraient montrer que la combinaison de tPSA avec% de PSA libre, de PSA libre et de kallicréine humaine 2 améliorait considérablement les prédictions du résultat de la biopsie, en particulier chez les patients plus âgés.19 Nos données corroborent également plusieurs analyses précédentes qui examinaient les performances du% PSA libre lors de la biopsie initiale, de la répétition de la biopsie et de la biopsie de saturation.12, 20-22 Dans ces 3 analyses, le% PSA libre représentait le prédicteur le plus puissant. La force de notre étude par rapport aux études précédentes est liée à la prise en compte de valeurs de tPSA très faibles (≤ 2,5 ng / mL), les autres étant limitées à des valeurs de tPSA supérieures à 2,0 ng / mL.5-7, 9, 23, 24 Par conséquent, nos résultats peuvent être considérés comme une extension des rapports précédents, ce qui étend la preuve de lutilité du% PSA gratuit sur pratiquement toute la gamme des valeurs de tPSA.
Étant donné que la détection du cancer de la prostate dans un tPSA ≤ 2,5 ng / mL peut entraîner la détection dun cancer de la prostate cliniquement insignifiant, nous avons exploré les caractéristiques pathologiques des cancers traités par prostatectomie radicale dans les établissements participants. Lanalyse a démontré que, malgré la plage de tPSA favorable, 16,5% des cancers avaient établi une extension extracapsulaire ou une invasion des vésicules séminales. De plus, 35,6% de tous les patients ayant subi une prostatectomie radicale avaient un score de Gleason pathologique de 3 + 4 ou plus (Tableau 2).Il ny avait pas de différence statistiquement significative dans la pathologie de la biopsie entre les patients traités par prostatectomie radicale et ceux uniquement diagnostiqués avec un cancer de la prostate, ce qui suggère que les patients traités par prostatectomie radicale pourraient être considérés comme représentatifs de lensemble du groupe diagnostiqué avec un cancer de la prostate. Malheureusement, le volume du cancer nétait pas disponible pour tous les patients; par conséquent, aucune information sur la signification clinique possible des cancers détectés na pu être fournie. Malgré cela, la proportion étonnamment élevée de caractéristiques pathologiques défavorables indique que de faibles valeurs de tPSA nindiquent ni un risque de cancer de la prostate inexistant ni une pathologie favorable du cancer de la prostate.
Notre étude nest pas dénuée de limites. En raison de la nature de référence de notre population, aucun modèle systématique de référence chez les patients présentant des résultats dexamen rectal numérique banals na pu être identifié. Il est rassurant de constater que la majorité des patients inclus dans létude en cours présentaient des résultats dexamen rectal numérique banals (74%). Par conséquent, la majorité des biopsies nont pas été effectuées en raison de résultats suspects dexamen rectal numérique. De plus, nos analyses limitées aux patients présentant des résultats dexamen rectal numérique non remarquables ont indiqué la même ASC pour le% de PSA libre (0,68 vs 0,68) et un taux similaire de cancer de la prostate (19,3% vs 23,0%), comme enregistré dans lensemble du groupe. Notre ensemble de données ne fournissait pas la vitesse du PSA ou le temps de doublement du PSA comme prédicteurs, ce qui pourrait être considéré comme une autre limitation. Ces 2 variables peuvent représenter des outils utiles pour la stratification du risque de cancer de la prostate dans des fourchettes de PSA faibles, et une comparaison directe entre le% de PSA libre et ces formes de PSA modifiées aurait été intéressante.25, 26 Cependant, les rapports précédents sur la vitesse du PSA ont démontré que la vitesse du PSA nétait pas un prédicteur indépendant du cancer de la prostate à la biopsie chez les patients PCPT.16 En conséquence, la vitesse du PSA na pas été incluse dans le modèle de Thompson et al.16 De plus, la vitesse du PSA et le temps de doublement du PSA sont difficiles à calculer et nécessitent un suivi du PSA à long terme Par conséquent, ces informations ne seront pas disponibles pour les hommes qui se présentent pour leur première mesure de PSA. Labsence dune véritable validation externe des modèles est une autre limite. Un développement de modèle dans lensemble de données de Hambourg et une validation de modèle dans lensemble de données de Milan auraient pu être une option; cependant, en raison du petit nombre de patients dans lensemble de données de Milan, une validation fiable nétait pas justifiée. Nous avons donc réalisé le développement du modèle et la validation interne par bootstrap dans le jeu de données combiné uniquement. Enfin, aucune revue de pathologie centralisée nétait disponible et la variabilité entre les centres ne peut être exclue. Cependant, il est peu probable quun examen centralisé de la pathologie ait considérablement modifié les résultats, car le principal critère dévaluation de létude actuelle était la détection du cancer de la prostate lors de la biopsie. Malgré ces limites, notre étude fournit de nouvelles découvertes importantes liées au dépistage du cancer de la prostate et à la détection précoce des hommes atteints de tPSA ≤ 2,5 ng / mL.
Conclusions
Le risque de cancer de la prostate ne peut être exclu chez les patients ayant un tPSA ≤ 2,5 ng / mL. Les seuls prédicteurs informatifs du cancer de la prostate lors de la biopsie initiale chez ces hommes sont le% PSA libre et lexamen rectal numérique. Par conséquent, lutilisation systématique du% PSA libre devrait être fortement recommandée dans le dépistage du cancer de la prostate ou les efforts de détection précoce pour mieux stratifier le risque de risque de cancer de la prostate lors de la biopsie.