Quest-ce quun maximum hors de la poche?
La moyenne maximale à la charge de la personne est le montant maximum quun preneur dassurance maladie paiera chaque année pour les frais de santé couverts. On lappelle également la limite des déboursés. Ces limites aident les assurés à maîtriser les risques en plafonnant leur part des frais de santé. Il aide également les assureurs à maîtriser les risques en rendant les assurés responsables dune partie de leurs frais de santé.
Une fois que le preneur dassurance a atteint le montant maximal, la compagnie dassurance maladie paie 100% des dépenses de santé autorisées. Cela aide lindividu à éviter des problèmes financiers majeurs associés à des coûts de santé élevés les années où il a besoin de beaucoup de traitement.
Explication maximale hors de la poche
Les primes dassurance maladie ne sont pas prises en compte dans le remboursement maximal. Les frais de facturation des services que vous recevez de fournisseurs hors réseau ne sont pas non plus comptabilisés.
De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme des dépenses couvertes ne sont pas pris en compte dans le montant maximal. Par exemple, si lassuré paie 2 000 $ pour une chirurgie élective non couverte, ce montant ne sera pas pris en compte dans le montant maximal. Cela signifie quun preneur dassurance pourrait finir par payer plus que la limite des frais remboursables au cours dune année donnée.
Néanmoins, les franchises, les quotes-parts et la coassurance comptent tous dans le retrait -of-pocket maximum en vertu de la Loi sur les soins abordables. Pour 2020, les montants maximums remboursables sont de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles. Ces limites augmenteront respectivement de 8 550 $ et 17 100 $ pour 2021.
Les plans de santé bronze et argent du marché de lassurance maladie ont des primes mensuelles plus basses et des limites plus élevées. Les forfaits Or et Platine, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites plus basses.
Cependant, les personnes et les familles à faible revenu peuvent bénéficier dune réduction des maximums remboursables grâce à des remises de réduction du partage des coûts. Pour être éligible, vous devez remplir les conditions de revenu et souscrire à un plan de marché de lassurance maladie dans la catégorie Argent.
Maximum à payer par rapport à la franchise
Un montant maximum à payer diffère de la franchise du régime. Les montants que vous payez pour les services couverts sont dabord affectés à votre franchise. Cest le montant que vous devez payer avant que votre assurance entre en vigueur.
Une fois que vous atteignez la franchise, vous pouvez être responsable dun pourcentage des frais couverts (appelé coassurance). Ces paiements vous aident à atteindre votre montant maximal. Une fois que vous atteignez ce montant, le régime dassurance paie 100% des dépenses couvertes.
Fonctionnement des limites hors poche
Si vous avez couvert une intervention chirurgicale qui coûte 10 000 $, vous paierez dabord votre franchise de 4 500 $, ce qui laisse ensuite une facture de 5 500 $. Étant donné que votre coassurance est de 40%, vous devez 2 200 $ de plus et la compagnie dassurance couvrira les 3 300 $ restants. si vous n « aviez pas de montant maximum.
Cependant, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 $. Vous avez déjà payé 4 500 USD. Vous ne payez donc que 1 500 USD sur le solde de 5 500 USD. La compagnie d’assurance récupère les 4 000 USD restants. Le coût total de la chirurgie est de 6 000 USD et les visites de suivi avec votre médecin du réseau sont à la charge de votre assurance puisque vous « avez atteint votre montant maximal pour lannée.