Ils sont omniprésents mais parfois invisibles – et particulièrement difficile à traiter.
Les hallucinations et les délires sont les symptômes les plus vifs et les plus visibles de la schizophrénie. Beaucoup de gens considèrent les voix imaginaires dans la tête et les idées bizarres sans fondement dans la réalité comme lessence de la folie ou de la maladie mentale. Une éruption de ces symptômes psychotiques – une rupture psychotique – est souvent ce qui amène une personne atteinte de schizophrénie au traitement pour la première fois. Mais les symptômes psychotiques ou «positifs» – exagérations et distorsions de la perception et de la pensée normales – ne sont pas nécessairement les plus importants ou les plus caractéristiques. Surtout avec les traitements modernes, un autre ensemble de symptômes est beaucoup plus envahissant et persistant et a un effet beaucoup plus important sur la qualité de vie dun patient.
Ces symptômes «négatifs» sont ainsi appelés parce quils sont une absence autant quune présence: visages inexpressifs, regards vides, discours monotone et monosyllabique, peu de gestes, manque apparent dintérêt pour le monde et les autres, incapacité à ressentir du plaisir ou à agir spontanément. En terminologie psychiatrique: affect émoussé ou plat (inexpressivité émotionnelle et apparente insensibilité); alogie (pauvreté de la parole); asocialité (manque apparent de désir pour la compagnie des autres); anhédonie (incapacité apparente à montrer ou éprouver du plaisir); et avolition (manque de volonté, de spontanéité et dinitiative). 25% des patients atteints de schizophrénie ont une affection appelée syndrome de déficit, définie par des symptômes négatifs sévères et persistants.
Les symptômes positifs rendent le traitement plus urgent et ils peuvent souvent être traités efficacement avec des médicaments antipsychotiques. Mais les symptômes négatifs sont la principale raison pour laquelle les patients atteints de schizophrénie ne peuvent pas vivre de manière autonome, occuper un emploi, établir des relations personnelles et gérer des situations sociales quotidiennes. Ces symptômes sont également ceux qui les perturbent le plus. Les enquêtes révèlent que leurs principales préoccupations sont la difficulté à se concentrer, à penser, à socialiser et à profiter de la vie. Lors dun suivi de sept ans des patients après une première interruption psychotique, les chercheurs ont constaté que ceux qui avaient le meilleur résultat présentaient les symptômes négatifs les moins graves.
Il est important de faire la distinction entre le manque dexpression et le manque de sentiment, entre manque de volonté et manque dactivité. Interrogés, les patients atteints de schizophrénie expriment souvent une gamme complète de sentiments et de désirs. Ils peuvent se décrire comme démoralisés, déprimés et anxieux. La différence entre ce quils peuvent ressentir et ce quils montrent doit être prise en compte dans linterprétation de leurs expressions faciales, de leur discours et de leur comportement social.
Une complication associée est des symptômes négatifs secondaires – perte dexpressivité, dintérêt, et la pulsion sociale qui résulte de lanxiété sociale, de la peur de la stigmatisation sociale, de la dépression (75% des patients atteints de schizophrénie ont au moins un épisode de dépression majeure), ou des effets secondaires neurologiques des médicaments antipsychotiques.
Le cognitif connexion
Les symptômes négatifs sont étroitement liés aux déficiences de la pensée qui attirent de plus en plus lattention des chercheurs en schizophrénie. Les patients atteints de schizophrénie obtiennent de mauvais résultats aux tests de maîtrise et de flexibilité mentales, en particulier la maîtrise des mots (produisant des mots appartenant à une catégorie donnée) et la capacité à maintenir lattention et à changer dorientation si nécessaire. Des études suggèrent que ces limitations cognitives affectent le fonctionnement dans le monde réel et lissue de la maladie encore plus que les symptômes négatifs.
Mais les échecs cognitifs sont aussi des symptômes «négatifs». Il nest pas toujours facile de faire la différence entre une personne qui choisit de ne pas parler (alogie) et celle qui ne trouve pas de mots, ou entre un déficit de motivation (avolition) et un déficit de compétence sociale. Mauvais jugement et manque dinitiative sont liées. La frontière entre les symptômes négatifs et cognitifs sestompe. Les absences peuvent être des symptômes négatifs, des limitations cognitives ou le résultat dun retrait social et émotionnel anxieux. Lorsque les tests cognitifs de laboratoire deviennent plus difficiles, la plupart des schizophrénie, moins engagés. Est-ce quils perdent tout intérêt ou abandonnent simplement parce quils sont incapables de faire face? Finalement, linfluence mutuelle peut devenir si forte quil est difficile de distinguer la différence.
Le spectre schizophrénique
Des conditions de type schizophrène peuvent survenir sans hallucinations ni délires, cest-à-dire avec uniquement des symptômes négatifs et cognitifs. Un terme pour ces conditions qui nest plus à la mode est la schizophrénie simple. Les termes plus récents, tels quénumérés dans le manuel de diagnostic de lAmerican Psychiatric Association, sont la personnalité schizotypique et la personnalité schizoïde.Ces deux troubles impliquent une gêne ou une incapacité pour les relations sociales, une apparente indifférence envers les autres et une inexpressivité émotionnelle – symptômes classiques de la schizophrénie. Le trouble de la personnalité schizotypique implique également des croyances, des habitudes et une apparence excentriques à bizarres. La schizophrénie à ses débuts, avant la première rupture psychotique, ressemble parfois exactement à la personnalité schizotypique.
Bien que leurs symptômes soient plus légers que la schizophrénie, ces troubles de la personnalité se situent dans les mêmes familles et reflètent probablement une vulnérabilité héréditaire similaire ( avec des gènes ou des influences environnementales interreliés de manière variable). La gamme des conditions, de la personnalité schizoïde et schizotypique aux formes les plus sévères de schizophrénie, est appelée le spectre de la schizophrénie, et elle se compose principalement de symptômes négatifs.
Les symptômes négatifs et le cerveau
Le dysfonctionnement cérébral sous-jacent dans la schizophrénie est compliqué et mal compris, mais il affecte presque certainement linteraction entre les centres de jugement et de planification dans le cortex préfrontal et les centres démotion et de mémoire dans les lobes temporaux et le système limbique. Selon une théorie, le niveau de bruit du cerveau augmente lorsque le neurotransmetteur excitateur glutamate devient hyperactif dans le cortex préfrontal et stimule en même temps les récepteurs dun autre neurotransmetteur, la dopamine, dans la région limbique. Selon cette théorie, il en résulte des symptômes négatifs et cognitifs directement de lactivité du glutamate – en partie comme défense contre le bruit – et les symptômes psychotiques sont un sous-produit de lactivité dopaminergique dans le système limbique.
Mais le système limbique contient également les circuits de récompense du cerveau – le lieu où nous apprenons ce quil faut désirer et comment reconnaître les signaux indiquant que quelque chose de souhaitable est à portée de main. Si les patients atteints de schizophrénie semblent souvent vouloir trop peu (avolition), cela pourrait être le résultat dun dysfonctionnement du système de récompense.
Les médicaments antipsychotiques originaux, introduits au milieu du XXe siècle, fonctionnaient exclusivement en supprimant activité au niveau des récepteurs nerveux dopaminergiques du système limbique. Depuis les années 1980, une nouvelle génération de médicaments a pris la première place sur les carnets de prescription et les rayons des pharmacies. Étant donné que ces médicaments agissent sur le cerveau de manière différente et plus variée, certains psychiatres espéraient quils soulageraient les symptômes aussi bien négatifs que positifs. Les résultats ont été décevants. Aucun des médicaments actuellement disponibles nest un traitement spécifique de la schizophrénie. Tous sont à peu près aussi bons pour supprimer les symptômes psychotiques et également inefficaces contre les symptômes négatifs – que la source de ces symptômes soit la schizophrénie ou un autre trouble.
Aucun traitement médicamenteux pour les symptômes négatifs nest à lhorizon proche, mais la recherche continue. Une approche implique la stimulation du récepteur NMDA, qui régule la libération de glutamate dans le cortex préfrontal. Si des médicaments qui affectent les symptômes négatifs sont détectés, ils peuvent être testés sur des personnes ayant une personnalité schizotypique ou schizoïde, ou même sur des membres de la famille génétiquement vulnérables qui peuvent être aux premiers stades de la schizophrénie.
Traitement psychosocial
En attendant, le mieux que nous puissions faire pour les symptômes négatifs est de fournir une éducation, une psychothérapie, une formation comportementale et une aide pour lemploi, le logement et les relations familiales. La thérapie de soutien offre du réconfort, un renforcement du moral, de la camaraderie, des conseils de bon sens et parfois de laide pour des problèmes pratiques. La thérapie familiale aide les patients atteints de schizophrénie et leurs familles à éviter à la fois les confrontations avec colère et les distanciations émotionnelles tout aussi néfastes. Dans deux études, plusieurs groupes familiaux ont été particulièrement efficaces pour réduire les symptômes négatifs.
En thérapie comportementale, les patients atteints de schizophrénie améliorent leurs compétences sociales et structurent leur vie. Grâce à la formation aux compétences sociales, ils peuvent apprendre à faire des demandes, à exprimer des sentiments et à ajuster leur voix et leurs expressions faciales.
La thérapie cognitive attire lattention sur linteraction entre les symptômes cognitifs et négatifs, en utilisant des exercices de questionnement et de raisonnement pour clarifier la confusion et surmonter les pensées autodestructrices. La thérapie cognitive peut également contrecarrer la peur dexposer les limitations qui rend certaines personnes atteintes de schizophrénie renfermées et apathiques. Une étude a révélé que la thérapie cognitive était la plus efficace, étonnamment, non pas pour les délires mais pour les symptômes négatifs graves comme la pauvreté de la parole.
Une forme de thérapie cognitive conçue spécifiquement pour la schizophrénie est appelée rééducation cognitive, remédiation ou amélioration . Il est basé sur lhypothèse que les personnes atteintes de schizophrénie deviennent isolées et renfermées parce que les autres sont découragés par leur apparente incapacité à exprimer ou à comprendre leurs sentiments et leurs désirs. Les patients entreprennent des exercices qui les obligent à faire attention et à lire des situations sociales.On leur apprend à communiquer en toute sécurité leurs propres besoins et à montrer quils comprennent les besoins des autres.
Il semble maintenant que la schizophrénie nest pas un trouble mais plusieurs, avec des racines génétiques et des dysfonctionnements cérébraux qui peuvent être entièrement différent ou se chevauchant. Les symptômes psychotiques, négatifs et cognitifs peuvent résulter de différents processus sous-jacents, chacun ayant une base génétique, qui se produisent séparément ou ensemble. Ces processus aboutissent à des traits biologiques ou des marqueurs qui constituent un nouveau centre dintérêt pour la recherche sur la schizophrénie.
Ces marqueurs sont maintenant appelés endophénotypes («endo» signifie interne et un «phénotype» est lexpression visible dun type génétique) . En étudiant les endophénotypes, les scientifiques espèrent apprendre comment ces processus fonctionnent – non seulement chez les personnes atteintes de schizophrénie, mais chez dautres personnes qui peuvent ou non avoir un trouble du spectre de la schizophrénie. Au fur et à mesure que la recherche établit un lien entre les signes et les symptômes subtils de la maladie et la constitution génétique sous-jacente dune personne, nous comprendrons probablement mieux cette gamme de troubles. Et cela facilitera le développement de traitements spécifiques, ainsi que de meilleures façons pour les cliniciens et les patients de choisir un traitement qui fonctionne.
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