Les nouvelles directives mettent laccent sur le contrôle de la pression artérielle systolique (PAS) et de la pression artérielle diastolique (PAD) avec des seuils de traitement spécifiques à lâge et à la comorbidité. Les nouvelles directives introduisent également de nouvelles recommandations conçues pour promouvoir une utilisation plus sûre des inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ACE) et des antagonistes des récepteurs de langiotensine (ARA).
Les changements importants par rapport aux directives JNC 72 comprennent les suivants:
• Chez les patients de 60 ans ou plus qui ne souffrent pas de diabète ou dinsuffisance rénale chronique, lobjectif de pression artérielle est désormais de < 150/90 mm Hg.
• Chez les patients âgés de 18 à 59 ans sans comorbidités majeures et chez les patients de 60 ans ou plus qui souffrent de diabète, dinsuffisance rénale chronique (IRC) ou des deux conditions, le nouvel objectif de tension artérielle est < 140/90 mm Hg.
• Les traitements de première intention et de dernière ligne devraient désormais être limités à 4 classes de médicaments: diurétiques de type thiazidique, inhibiteurs calciques (CCB), Inhibiteurs de lECA et ARA.
• Les alternatives de deuxième et de troisième intention comprenaient des doses plus élevées ou des combinaisons dinhibiteurs de lECA, dARB, de diurétiques de type thiazidique et de BCC. Plusieurs médicaments sont maintenant désignés comme des alternatives de dernière ligne, notamment les suivants: bêtabloquants, alphabloquants, alpha1 / bêtabloquants (p.ex., carvedilo), bêta-bloquants vasodilatateurs (p.ex., nébivolol), agonistes centraux alpha2 / adrénergiques (p.ex. , clonidine), vasodilatateurs directs (par exemple, hydralazine), dirurétiques de lanse (par exemple, furosémide), antagonistes daldostérone (par exemple, spironolactone) et antagonistes adrénergiques à action périphérique (par exemple, réserpine).
• Lors de linitiation du traitement , les patients dorigine africaine sans MRC doivent utiliser des BCC et des thiazidiques au lieu des inhibiteurs de lECA.
• Lutilisation dinhibiteurs de lECA et dARB est recommandée chez tous les patients atteints dIRC indépendamment de leur origine ethnique, soit en traitement de première intention, soit en plus du traitement de première intention.
• Les IEC et les ARA ne doivent pas être utilisés simultanément chez le même patient.
• Les BCC et les diurétiques de type thiazidique doivent être utilisés à la place de lECA inhibiteurs et ARA chez les patients de plus de 75 ans présentant une insuffisance rénale e au risque dhyperkaliémie, daugmentation de la créatinine et dautres insuffisances rénales.
Le passage à un objectif de pression artérielle systolique plus clémente peut prêter à confusion pour de nombreux patients habitués aux objectifs inférieurs de JNC 7, y compris lobjectif < 140/90 mm Hg pour la plupart des patients et < 130/80 mm Hg pour les patients souffrant dhypertension et de comorbidités majeures.
Les lignes directrices ont été éclairées par les résultats de 5 essais clés: le programme de détection et de suivi de lhypertension (HDFP), la coopérative dhypertension-AVC, lessai du Medical Research Council (MRC), lAustralian National Blood Pressure ( ANBP) et la coopérative de l’Administration des anciens combattants (VA). Dans ces essais, des patients âgés de 30 à 69 ans ont reçu des médicaments pour abaisser la PAD à un niveau < 90 mm Hg. Les résultats ont montré une réduction des événements vasculaires cérébraux, de linsuffisance cardiaque et de la mortalité globale chez les patients traités au niveau cible du DBP.
Les données étaient si convaincantes que certains membres du panel JNC 8 voulaient conserver DBP < 90 mm Hg comme seul objectif chez les patients plus jeunes, citant des preuves insuffisantes pour les bénéfices dun objectif de PAS inférieur à 140 mm Hg chez les patients de moins de 60 ans. Cependant, des panélistes plus conservateurs ont poussé à maintenir lobjectif de SBP ainsi que lobjectif de DBP.
Chez les patients plus jeunes sans comorbidités majeures, une DBP élevée est un facteur de risque cardiovasculaire plus important quune SBP élevée. Les panélistes du JNC 8 ne sont pas les premiers auteurs de lignes directrices à reconnaître cette relation. Les auteurs des lignes directrices JNC 7 ont également reconnu que le contrôle de la DBP était plus important que celui de la SBP pour réduire le risque cardiovasculaire chez les patients < âgés de 60 ans. Cependant, chez les patients de 60 ans et plus, le contrôle de la PAS reste le facteur le plus important.
Dautres données récentes suggèrent que lobjectif de la PAS < 140 mm Hg recommandé par le JNC 7 lignes directrices pour la plupart des patients peuvent avoir été inutilement basses. Les auteurs du guide JNC 8 citent 2 essais qui nont trouvé aucune amélioration des résultats cardiovasculaires avec une cible de PAS < 140 mm Hg par rapport à un niveau de PAS cible < 160 mm Hg ou < 150 mm Hg. Malgré cette constatation, les nouvelles lignes directrices ninterdisent pas le traitement dune PAS cible < 140 mm Hg, mais recommandent de faire preuve de prudence pour sassurer que de faibles niveaux de PAS naffectent pas la qualité de vie ou nentraînent pas événements.
Le passage à un objectif basé sur le DBP peut signifier que les patients plus jeunes se verront prescrire moins de médicaments sils souffrent dhypertension; cela peut améliorer lobservance et minimiser les événements indésirables associés à une faible PAS, comme un dysfonctionnement sexuel.
Patients souffrant de maladie rénale
Bien quune analyse post hoc ait montré un avantage possible sur les résultats rénaux avec le cible inférieure de 130/80 mm Hg recommandée par JNC 7, 2 autres analyses primaires ne soutiennent pas cette constatation. De plus, trois autres essais nont pas montré davantage avec lobjectif < 130/80 mm Hg par rapport à lobjectif < 140/90 mm Hg niveau pour les patients atteints dinsuffisance rénale chronique.
Par conséquent, les nouvelles directives recommandent aux patients atteints dinsuffisance rénale chronique de recevoir des médicaments suffisants pour atteindre le < 140 / Niveau dobjectif de 90 mm Hg. Cependant, à lexception de ce niveau dobjectif, les lignes directrices suggèrent que les patients atteints dinsuffisance rénale chronique ou dalbuminurie de 70 ans ou plus devraient recevoir un traitement basé sur les comorbidités, la fragilité et dautres facteurs spécifiques au patient.
Les preuves étaient insuffisante pour supporter un objectif de pression artérielle de < 140/90 mm Hg chez les patients de plus de 70 ans atteints dIRC ou dalbuminurie.
Patients diabétiques
Les adultes atteints de diabète et dhypertension ont une mortalité réduite ainsi que des résultats cardiovasculaires et cérébrovasculaires améliorés avec un traitement à un objectif SBP < 150 mm Hg, mais aucun essai contrôlé randomisé ne soutient un objectif < 140/90 mm Hg. Malgré cela, le panel a opté pour une recommandation prudente chez les patients diabétiques et hypertendus, en optant pour un niveau objectif de < 140/90 mm Hg chez les patients adultes atteints de diabète et dhypertension plutôt que le objectif basé sur des preuves de < 150/90 mm Hg.
Suivi
Les auteurs des lignes directrices JNC 8 ont simplifié une recommandation complexe de suivi dans les patients souffrant dhypertension. Le panel JNC 7 a recommandé quaprès une lecture initiale dhypertension artérielle, un suivi avec une lecture de confirmation de la pression artérielle ait lieu dans les 7 jours à 2 mois, selon la hauteur de la lecture initiale et si le patient avait ou non une maladie rénale ou dommages aux organes à la suite de lhypertension. Sous JNC 8, dans tous les cas, les objectifs de pression artérielle doivent être atteints dans le mois suivant le début du traitement, soit en augmentant la dose dun médicament initial, soit en utilisant une combinaison de médicaments.
Traitements
Comme le panel JNC 7, le panel JNC 8 a recommandé des diurétiques de type thiazidique comme traitement initial pour la plupart des patients. Bien que les inhibiteurs de lECA, les ARA et les inhibiteurs calciques (CCB) soient des alternatives acceptables, les diurétiques de type thiazidique ont toujours les meilleures preuves defficacité.
Le panel JNC 8 ne recommande pas de traitement de première intention avec du bêta bloquants et alpha-bloquants en raison dun essai qui a montré un taux plus élevé dévénements cardiovasculaires avec lutilisation de bêtabloquants par rapport à lutilisation dun ARA, et un autre essai dans lequel les alpha-bloquants ont entraîné des résultats cardiovasculaires inférieurs par rapport à lutilisation dun diurétique. De plus, le manque de preuves comparant les 4 traitements de première intention au carvédilol, au nébivolol, à la clonidine, à lhydralazine, à la réserpine, au furosémide, à la spironolactone et à dautres médicaments similaires empêche lutilisation de tout autre médicament que les inhibiteurs de lECA, les ARA, les CCB et les thiazidiques. des diurétiques de type chez la grande majorité des patients.
Avant de recevoir des alpha-bloquants, des bêtabloquants ou lun de plusieurs agents divers, conformément aux directives JNC 8, les patients recevraient un ajustement posologique et des combinaisons des 4 premiers. thérapies en ligne. Une trithérapie avec un inhibiteur de lECA / un ARA, un CCB et un diurétique de type thiazidique précèderait lutilisation dalpha-bloquants, de bêtabloquants ou de lun de plusieurs autres agents.
Ces nouvelles directives éliminent pratiquement lutilisation de bêta-bloquants (y compris le nébivolol), alpha-bloquants, diurétiques de lanse, alpha 1 / bêta-bloquants, agonistes centraux alpha2 / adrénergiques, vasodilatateurs directs, antagonistes de laldostérone et antagonistes adrénergiques à action périphérique chez les patients souffrant dhypertension nouvellement diagnostiquée. La prudence est de mise chez les patients qui sont déjà stables avec ces thérapies.
Considérations thérapeutiques spéciales
Les inhibiteurs de lECA et les ARA peuvent ne pas être un choix idéal chez les patients dorigine africaine. Les résultats dune analyse de sous-groupe dans lessai antihypertenseur et hypolipidémiant pour prévenir une crise cardiaque (ALLHAT) ont révélé que les inhibiteurs de lECA entraînaient des résultats cardiovasculaires pires que les diurétiques de type thiazidique ou les BCC chez les patients dorigine africaine. Malgré lanalyse en sous-groupe dALLHAT, les résultats de létude afro-américaine sur la maladie rénale et lhypertension (AASK) soutiennent lutilisation dACEI de première intention ou dappoint pour améliorer les résultats liés aux reins chez les patients dorigine africaine souffrant dhypertension, dIRC et de protéinurie. .
En conséquence, les panélistes du JNC 8 recommandent à tous les patients atteints dinsuffisance rénale chronique et dhypertension, quelle que soit leur origine ethnique, de recevoir un traitement avec un inhibiteur de lECA ou un ARA pour protéger la fonction rénale, soit comme traitement initial thérapie dappoint.
Une exception à lutilisation des inhibiteurs de lECA ou des ARA pour la protection de la fonction rénale sapplique aux patients âgés de plus de 75 ans. Le panel a cité le potentiel des inhibiteurs de lECA et des ARA pour augmenter la créatinine sérique et produire une hyperkaliémie. Par conséquent, pour les patients de plus de 75 ans présentant une fonction rénale diminuée, les diurétiques de type thiazidique ou les BCC sont une alternative acceptable aux IECA ou aux ARA. De plus, le panel interdit expressément lutilisation simultanée dun inhibiteur de lECA et dun ARA chez le même patient. Il na pas été démontré que cette combinaison améliore les résultats. Malgré le fait que les 2 médicaments agissent à différents points du système rénine-angiotensine-aldostérone, dautres combinaisons de médicaments sont de meilleures options, et lutilisation simultanée dACEI et dARB nest pas étayée par des preuves.
Changements
Comme dans JNC 7, les directives JNC 8 recommandent également des changements de style de vie comme une composante importante de la thérapie. Les interventions sur le mode de vie comprennent lutilisation du régime alimentaire Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), la perte de poids, la réduction de lapport en sodium à moins de 2,4 grammes par jour et au moins 30 minutes dactivité aérobie la plupart des jours de la semaine.
De plus, pour retarder le développement de lhypertension, améliorer la tension artérielle – effet abaissant des médicaments existants et diminuer le risque cardiovasculaire, la consommation dalcool doit être limitée à 2 verres par jour chez les hommes et 1 verre par jour chez les femmes. Notez quune boisson équivaut à 12 onces de bière, 5 onces de vin ou 1,5 once dalcool à 80 degrés. Cesser de fumer réduit également le risque cardiovasculaire.
Conclusion
Les directives JNC 8 séloignent de lhypothèse selon laquelle une baisse de la pression artérielle améliorera les résultats quel que soit le type dagent utilisé pour obtenir la plus faible niveau. Au lieu de cela, les directives JNC 8 encouragent lutilisation dagents présentant les meilleures preuves de réduction du risque cardiovasculaire. En outre, les lignes directrices peuvent conduire à une moindre utilisation des antihypertenseurs chez les patients plus jeunes, ce qui produira des résultats équivalents en termes dévénements cardiovasculaires avec moins de risques dévénements indésirables qui limitent lobservance. pour Pharmacy Times. Cet article est apparu pour la première fois en ligne dans Pharmacy Times le 6 janvier 2014. Références
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Directive 2014 factuelle pour la prise en charge de lhypertension artérielle chez les adultes: rapport des membres du comité nommés au huitième comité national mixte (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Les directives JNC 7 sur lhypertension. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; réponse de lauteur 1314-1315.