Infections nosocomiales

Résumé

Les infections nosocomiales peuvent être définies comme celles survenant dans les 48 heures suivant l’admission à l’hôpital, 3 jours après la sortie ou 30 jours après une opération. Ils touchent 1 patient sur 10 admis à lhôpital. Chaque année, cela entraîne 5000 décès avec un coût pour le Service national de santé dun milliard de livres. En moyenne, un patient atteint dune infection nosocomiale a passé 2,5 fois plus longtemps à lhôpital, entraînant des coûts supplémentaires de 3000 £ de plus quun patient non infecté. Les unités de soins intensifs (USI) ont la prévalence la plus élevée dinfections nosocomiales en milieu hospitalier. LEuropean Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC), portant sur plus de 4500 patients, a démontré que le taux de prévalence des infections nosocomiales en USI était de 20,6% .1 Les patients en USI sont particulièrement à risque dinfections nosocomiales en raison de procédures invasives et leur statut immunodéprimé (Tableau 1).

Les bactéries à Gram positif sont la cause la plus fréquente de infections nosocomiales avec Staphylococcus aureus étant le pathogène prédominant. Il y a eu une augmentation du taux de bactéries résistantes aux antibiotiques associées aux infections nosocomiales en USI. Les bactéries développent une résistance lorsquelles acquièrent un nouveau matériel génétique. Une mauvaise prescription dantibiotiques sélectionne les bactéries résistantes. Le matériel génétique qui code la résistance est transféré à dautres souches. S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) cause jusquà 60% des infections nocosomiales en USI. Un antibiotique à large spectre tel que la vancomycine est généralement prescrit pour le traitement. Cependant, des entérocoques résistants à la vancomycine et des cas isolés de S. aureus résistant à la vancomycine ont été signalés. Cela met en évidence la nécessité dutiliser des antibiotiques appropriés et certains centres découragent désormais lutilisation de la vancomycine comme traitement de première intention de la diarrhée à Clostridium difficile.

Contrôle des infections

Létude de lefficacité de La lutte contre les infections nocosomiales (SENIC) a démontré quun tiers des infections nocosomiales pouvait être évitée grâce à des mesures de contrôle des infections appropriées.2 Ces mesures comprennent des méthodes de surveillance, des stratégies de prévention et des programmes de traitement. Au Royaume-Uni, Every Trust dispose déquipes de contrôle des infections comprenant un médecin spécialiste du contrôle des infections (généralement un microbiologiste consultant), une infirmière responsable du contrôle des infections et un responsable. Ils sont responsables de tous les aspects de la prévention et du contrôle des infections dans un hôpital et, depuis 1995, relèvent directement du directeur général du Trust. Ils organisent la formation du personnel, élaborent des politiques locales de lutte contre les infections et fournissent des conseils et des orientations dans le cadre dun programme de travail comprenant la surveillance et laudit. Les programmes efficaces de contrôle des infections reposent sur une connaissance approfondie de l’épidémiologie locale des agents pathogènes et sur la mise en place d’un système de surveillance qui reconnaît l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques.

Surveillance

La surveillance est le collecte, analyse et interprétation continues et systématiques des informations relatives à la santé. Ceci est essentiel pour la planification, la mise en œuvre et lévaluation de la santé publique ainsi que pour la diffusion en temps opportun des informations. Au Royaume-Uni, le Service national de surveillance des infections nosocomiales3 a été créé en 1996 et est géré par la Health Protection Agency (HPA). Ce service de surveillance vise à collecter une base de données pour des comparaisons nationales des infections nosocomiales et à améliorer les soins aux patients en réduisant les taux dinfections nosocomiales et en aidant la pratique clinique. Au total, 102 hôpitaux ont participé à la dernière enquête de 2002. Actuellement, deux protocoles existent: (i) la surveillance des infections du site opératoire; et (ii) la surveillance des bactériémies nosocomiales. Dautres protocoles pour les voies urinaires et les voies respiratoires inférieures (deuxième cause la plus fréquente dinfections nosocomiales) doivent encore être développés. Lenquête de 2002 a mis en évidence le fait que les deux tiers des bactériémies étaient associées à des dispositifs intravasculaires, avec une administration intraveineuse centrale. les cathéters sont la source la plus courante de bactériémie nosocomiale. Des bactériémies ont été identifiées chez 3,5 patients pour 1 000 admissions à lhôpital tandis quen réanimation, le chiffre est passé à 9,1 patients pour 1 000 admissions.

Le tableau 2 montre les agents pathogènes courants associés aux infections nosocomiales et leurs sites préférés du côlon isation. Ceux-ci comprenaient le SARM, S. aureus sensible à la méthicilline (MSSA), lentéroccocus résistant à la vancomycine (ERV) et Acintobacter spp. Au niveau local, une surveillance obligatoire de certains pathogènes (SARM et C. difficile) est en place depuis 2000. Partout en Europe, un programme de surveillance a été initié en 1994 appelé HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Son objectif est de créer une base de données sur les infections nosocomiales provenant des services de santé publique en Europe.

Prévention

Létude européenne sur la prévalence des infections en soins intensifs (EPIC) a identifié plusieurs facteurs prédisposant un patient aux infections nosocomiales (tableau 1). Une mauvaise hygiène des mains est responsable de 40% des infections transmises dans les hôpitaux. Des enquêtes ont montré que lamélioration de lobservance du lavage des mains réduit linfection nosocomiale. Laccessibilité des stations de lavage des mains et lutilisation de gels alcoolisés améliorent le respect du lavage des mains.Le gel alcoolisé sèche rapidement et est bactéricide, fongicide et virucide. De nombreuses études ont montré que les médecins se lavent les mains moins fréquemment que les infirmières et le dos des mains, le bout des doigts, les espaces Web et le pouce sont souvent des zones manquées.4 Le ministère de la Santé a publié des lignes directrices sur le lavage des mains sur son site Web (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Des vêtements de protection sont nécessaires pour les professionnels de la santé exposés à des fluides corporels, par exemple la sueur, des fluides oropharyngés, du sang ou de lurine. Des gants et des tabliers doivent être portés pour manipuler les fluides corporels. Les masques filtrants à haute efficacité pour lair particulaire (HEPA) sont recommandés pour les patients tuberculeux positifs à frottis dexpectoration, en particulier pour les procédures provoquant la toux.5 Les mains doivent être lavées après le retrait des gants car la contamination des mains peut encore se produire.

Lutilisation de procédures invasives augmente le risque dinfections nosocomiales. Pour laccès veineux, ce risque peut être réduit par lutilisation de sites spécifiques tels que la veine sous-clavière plutôt que les veines jugulaires ou fémorales internes. Le tunnelage du cathéter réduit le risque dinfection nosocomiale. Les cathéters imprégnés dantimicrobiens peuvent réduire les infections liées aux cathéters. Lutilisation dune technique stricte et aseptique est primordiale dans linsertion de cathéters intravasculaires. En utilisant des salles disolement pour les patients atteints de SARM, de C. difficile, dERV et dinfections à Gram négatif résistantes, la propagation de linfection peut être réduite grâce à une meilleure connaissance de la mise en œuvre des précautions appropriées de contrôle des infections.

Utilisation dantibiotiques

Une utilisation appropriée des antibiotiques est importante. Jusquà 30% des pneumonies associées au ventilateur sont traitées de manière inadéquate. De plus en plus de preuves suggèrent que lutilisation dantibiotiques appropriés et précoces améliore la morbidité et la mortalité. Une utilisation appropriée des antibiotiques nécessite une connaissance approfondie de leur mode daction (tableau 3), des antécédents dantibiotiques, du profil de résistance bactérienne locale et de la prévalence locale des agents pathogènes. Les antibiotiques doivent être administrés à la bonne dose et pendant la durée appropriée. Le formulaire dantibiotique local et le microbiologiste consultant sont des ressources précieuses.

Les visites quotidiennes des services de soins intensifs avec le microbiologiste peuvent conduire à une utilisation rationnelle des antibiotiques adaptés au bénéfice de chaque patient. Les bactéries résistantes aux antibiotiques prolongent lhospitalisation, augmentent le risque de décès et nécessitent un traitement avec des antibiotiques toxiques et coûteux. Lutilisation empirique dantibiotique est souvent nécessaire car les résultats de laboratoire ne sont souvent pas disponibles pendant 48 heures après lenvoi des échantillons au laboratoire pour culture. Les échantillons appropriés comprennent le sang, lurine, les expectorations, le lavage bronchoalvéolaire, le pus et les écouvillons de plaie. Les hémocultures ne sont positives pour les pathogènes que dans un tiers des cas. Une fois que le profil antibiotique est disponible, un antibiotique à spectre étroit peut être commencé. Les indicateurs de réponse au traitement comprennent la température, le nombre de leucocytes et les taux de protéine C-réactive (CRP). La procalcitonine est sécrétée par les macrophages en réponse à un choc septique et est un marqueur précoce et plus spécifique de linfection bactérienne que la CRP. Ces paramètres doivent être interprétés dans le contexte clinique. Les améliorations des exigences ventilatoires et inotropes peuvent fournir des preuves supplémentaires et indirectes de la réponse au traitement.

Toute politique ou directive en matière dantibiotiques doit viser à limiter lutilisation dantibiotiques et à réduire la pression sélective pour les micro-organismes résistants. Les politiques conçues pour encourager lutilisation rationnelle des antibiotiques en réanimation sont un élément important de la qualité des soins, de la lutte contre les infections et de la maîtrise des coûts. La thérapie de désescalade, la décontamination digestive sélective (SDD), la rotation antibiotique (cyclage) et les directives restrictives peuvent répondre à ces préoccupations. Loptimisation de toute thérapie antimicrobienne comprend à la fois le raccourcissement de la durée dutilisation des antimicrobiens et lutilisation appropriée dune thérapie combinée pour réduire lémergence dune résistance. La recherche sur ces programmes de gestion des antibiotiques est limitée et les résultats sont controversés.

Désescalade

La désescalade implique linitiation précoce dune antibiothérapie à large spectre chez les patients suspects de sepsis sans disponibilité des résultats de microbiologie. Laugmentation des agents pathogènes résistants aux antibiotiques tels que le SARM a conduit certains chercheurs à suggérer une couverture antibiotique plus large en ajoutant un glycopeptide au carbapénème comme traitement empirique initial. Ce régime empirique agressif est poursuivi pendant 24 à 48 h, période au cours de laquelle les tests de laboratoire ont confirmé les organismes responsables et les sensibilités. Cela permet de désamorcer lantibiothérapie.

Ce schéma doit être réservé à certains patients en soins intensifs qui sont gravement malades, avec une longue histoire dantibiotiques et des signes de colonisation par des organismes multi-résistants. La poursuite inutile de ce régime augmentera le risque de colonisation par des bactéries résistantes.

Lantibiothérapie en rotation

Lantibiothérapie en rotation est une stratégie visant à réduire la résistance aux antibiotiques en retirant un antibiotique, ou une classe dantibiotiques, de lUSI pendant une courte période, afin de permettre aux taux de résistance de diminuer ou rester stable. Lutilisation persistante dune classe dantibiotiques conduit à lémergence de souches bactériennes résistantes; cest ce quon appelle la pression sélective. On pense que les régimes de rotation réduisent cette pression sélective. Il y a un soutien croissant pour ce régime. Kollef et ses collègues6 ont démontré une diminution statistique de la pneumonie nosocomiale dans une grande unité de soins intensifs après lintroduction dune politique de rotation des antibiotiques.

Les politiques restrictives en matière dantibiotiques sont moins flexibles et, dans une certaine mesure, contraignantes en ce qui concerne la prescription. Ils exigent du prescripteur quil justifie par écrit tout écart par rapport à la politique. Les ordres darrêt automatiques limitent ladministration prolongée dantibiotiques. En milieu hospitalier général, ces mesures ont eu un certain succès avec des réductions significatives de la résistance aux antibiotiques. Cependant, la survie globale en unité de soins intensifs est restée inchangée.

Le concept selon lequel les commensaux dans lintestin peuvent jouer un rôle protecteur contre des organismes plus virulents est appelé résistance à la colonisation. On pense que la translocation des bactéries à Gram négatif à travers la paroi intestinale est une cause majeure dinfections nosocomiales. La SDD vise à éliminer les bactéries aérobies à Gram négatif par décontamination de la cavité buccale et du tractus intestinal. Il existe plusieurs variantes du schéma SDD. Un tel régime est la polymyxine E non résorbable, la tobramycine et lamphotéricine B pour la décontamination gastro-intestinale et le céfotaxime pour la prophylaxie systémique. Les céphalosporines sont généralement administrées à titre prophylactique car elles agissent sur la flore respiratoire commensale telle que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et S. aureus. Une méta-analyse a démontré que les schémas SDD diminuent lincidence de la pneumonie nosocomiale mais que la survie globale ou la durée du traitement de soins intensifs reste inchangée. Le rapport coût-efficacité de la SDD na pas été évalué.

Conclusion

Les infections nosocomiales sont associées à une forte morbidité, mortalité et une charge financière accrue. Les soins intensifs sont un facteur de risque démergence de bactéries résistantes aux antibiotiques. Les bactéries Gram-positives ont dépassé les organismes Gram-négatifs en tant que cause prédominante des infections nocosomiales. Une antibiothérapie inadéquate est associée à de mauvais résultats et en particulier à une résistance bactérienne. Les mesures de contrôle des infections sont importantes pour un contrôle, une prévention et un traitement efficaces de linfection. La connaissance des agents pathogènes émergents et du profil de résistance est essentielle pour le traitement contre les infections nocosomiales. Une durée de traitement plus courte et un dosage correct de lantibiothérapie sont recommandés pour réduire la pression de sélection des isolats résistants. Le lavage des mains est la mesure la plus importante pour prévenir les infections nocosomiales. Les gants ne doivent pas être utilisés comme substitut au lavage des mains; ils doivent être lavés lors du retrait des gants.