Parmi les variétés de maladies allergiques oculaires, la conjonctivite papillaire géante (GPC) a traditionnellement été incluse aux côtés des allergies saisonnières et de la kératoconjonctivite vernale et atopique. Nous savons maintenant, cependant, que GPC ne mérite pas une telle classification. Ce que nous avons historiquement considéré comme une réaction allergique est en réalité le résultat dune irritation chronique associée aux bords des lentilles de contact, aux prothèses ou aux sutures. Bien que notre connaissance de GPC ait progressé depuis sa première identification, lancienne catégorisation persiste.
Outre cette classification incorrecte, GPC est également coincé avec une nomenclature incorrecte. GPC nest ni vraiment géant ni papillaire. Dans certains cas, la condition est appelée conjonctivite papillaire induite par les lentilles de contact, mais de nombreux ophtalmologistes lappellent encore GPC. Et, bien quil sagisse dune conjonctivite, elle pourrait être mieux désignée comme une tarsite. Une description précise serait un tarse supérieur bosselé miniature.
Discutez ici de la façon de diagnostiquer et de traiter correctement cette condition souvent mal étiquetée et mal comprise.
La conjonctivite papillaire géante nest pas une réaction allergique. Bien quil sagisse dune conjonctivite, une description plus précise serait le tarse supérieur bosselé miniature.
La racine du problème
GPC se produit lorsque lhyperactivité des mastocytes et dautres cellules immunitaires favorisent la croissance du collagène pour former des papilles conjonctivales.1 Cette croissance distingue les papilles dans GPC de celles observées dans la conjonctivite bactérienne. Bien que ce mécanisme physiopathologique puisse également être retrouvé dans la kératoconjonctivite vernale (VKC), qui représente une véritable condition allergique, la GPC nest pas une réaction allergique. Dans lallergie oculaire, les taux dhistamine, déosinophiles et de protéine basique majeure éosinophile sont élevés; ce nest pas le cas avec GPC.1
Au contraire, GPC est une réponse proliférante à un traumatisme physique chronique. La durée et le type de stimulus qui créent cette irritation mécanique peuvent également déterminer la présentation et la gravité de la GPC.
Le GPC provient le plus souvent du port de lentilles de contact. La racine du problème est le bord de la lentille, qui frotte contre lœil en clignant des yeux 8 000 fois par jour. Cela conduit à une irritation chronique qui entraîne une inflammation. La prépondérance des GPC chez les porteurs de lentilles de contact était à lorigine attribuée à une allergie au polymère ou aux dépôts de lentilles, contribuant à la mauvaise catégorisation des conditions comme une allergie.2
La CPG résulte dune irritation mécanique chronique du bord dune lentille de contact, dune boucle sclérale ou dune suture, qui provoque une inflammation de la conjonctive tarsienne.
Signes et Symptômes
Les papilles géantes caractéristiques de GPC rendent la condition facilement identifiable. Bien que le nom de la maladie implique le contraire, les papilles de GPC ont généralement un diamètre ne dépassant pas 0,3 mm; cest plus petit que les > papilles de 1 mm observées dans VKC. Les papilles dans GPC induites par les lentilles souples commencent généralement dans la zone supérieure de la conjonctive tarsienne et progressent vers le bord de la paupière; ils ont finalement un modèle uniformément dispersé à travers la conjonctive tarse.
Les papilles ne sont pas aussi nombreuses chez les porteurs de lentilles perméables aux gaz. Quand ils se produisent, ils ont une forme plus semblable à un cratère. Lemplacement des papilles diffère également; ceux induits par les lentilles GP se forment dabord près du bord de la paupière de la conjonctive tarsienne.
Lapparition du CPG peut survenir de quelques semaines à quelques années après le début du port de lentilles de contact et est généralement bilatérale, car la cause (port de lentilles de contact) est généralement bilatérale. La CPG peut être unilatérale si la source de lirritation nest pas des lentilles de contact, mais plutôt une anomalie, telle quune suture, qui est également unilatérale.
Les signes et symptômes supplémentaires de la GPC comprennent des déchirures, une sensation de corps étranger, une hyperémie légère à modérée et une production de mucus filandreux ou en forme de feuille. Les démangeaisons, une caractéristique des vraies conditions allergiques, sont généralement absentes dans GPC, et les ulcères de bouclier ou autre atteinte cornéenne, typiques de VKC, ne se produisent pas dans GPC. Tirer sur la paupière supérieure a tendance à produire un inconfort important pour les patients atteints de CPG en raison de linfiltration inflammatoire dans cette zone.
Les papilles dans GPC sont généralement inférieures ou égales à 0,3 mm de diamètre et apparaissent sur la conjonctive tarsienne supérieure.
Pourrait-il y avoir une association entre la prédisposition de ces individus à latopie et leur développement de GPC? Le contraire est probablement vrai. Les ruptures de la barrière de surface oculaire des patients atteints de CPG augmentent la quantité de pollen qui peut pénétrer dans les mastocytes, ce qui augmente la probabilité de développer des allergies oculaires. Ainsi, une allergie oculaire et une CPG peuvent survenir simultanément chez le patient, compliquant le diagnostic. Les deux conditions peuvent chacune exacerber les signes et symptômes de lautre, aggravant létat général.
Physiopathologie
La base moléculaire de la GPC commence par la perturbation des défenses immunitaires normales. Cela stimule la production et la localisation de médiateurs inflammatoires, y compris les neutrophiles, les éosinophiles et les mastocytes, dans la conjonctive.
La recherche sur les médiateurs impliqués dans la GPC a découvert plus dacteurs dans les processus inflammatoires impliqués. Dans une étude récente comparant les profils de cytokines et de chimiokines de VKC et de GPC, les chercheurs ont noté des augmentations de quatre et huit fois de nombreux médiateurs inflammatoires dans les deux maladies respectivement.4 Les plus élevés en GPC étaient le récepteur soluble de linterleukine-6 (IL-6sR), interleukine-11 (IL-11), éotaxine-2, protéine inflammatoire des macrophages (MIP) -1 delta et inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase-2 (TIMP-2), bien que seules les augmentations de TIMP-2 et dIL-6sR aient été significatives par rapport avec des commandes. Bien que certains des mêmes médiateurs aient été élevés dans les deux GPC et VKC, TIMP-2 était le seul médiateur évalué dans cette étude qui était significativement élevé chez les sujets GPC par rapport à ceux qui avaient VKC. LIL-6sR était significativement élevée dans les deux VKC et GPC. Ceci, ainsi que laugmentation des autres cytokines, de leurs récepteurs et des chimiokines, souligne limportance de ces médiateurs pour la physiopathologie des deux conditions.
Dautres recherches ont évalué les profils des lymphocytes T dans les GPC et les formes chroniques dallergie pour déterminer quels autres mécanismes inflammatoires en plus dune hypersensibilité de type I sont à lœuvre. Le changement vers les cytokines à prédominance Th2 était plus prononcé dans les GPC et les VKC, tandis que la kératoconjonctivite atopique (AKC) a révélé un profil de cytokines plus semblable à Th1.5 Les chercheurs affirment que ces différences peuvent aider à expliquer les manifestations cliniques de ces conditions et peuvent influencer les décisions thérapeutiques. .
Des recherches plus poussées ont révélé que les marqueurs inflammatoires de lantigène leucocytaire humain (HLA) -DR et de la molécule dadhésion intercellulaire (ICAM) -1 étaient supérieurs à la normale dans le CPG, bien que les augmentations aient été inférieures à celles observées dans AKC et VKC.6 Lélévation dICAM-1 indique probablement le recrutement de leucocytes par les cellules épithéliales.
Les chercheurs ont également examiné une gamme de cytokines pour leur présence ou leur élévation dans VKC, AKC et GPC. Certaines différences ont été trouvées, telles que la régulation à la hausse de la cytokine RANTES (régulée à lactivation, normale T exprimée et sécrétée) dans GPC mais pas dans AKC et VKC.6 La variabilité du profil de cytokine avec chaque maladie peut présenter des cibles potentielles pour les futures thérapies visées à chaque condition spécifique.
Les chercheurs ont également révélé que sous-jacent à limplication cornéenne de VKC et AKC est une plus grande expression des antigènes de surface éosinophiles que ce qui est vu avec GPC ainsi que des différences dans lesquelles les cytokines étaient proéminentes, par rapport à GPC.7
Limplication possible de la protéine éotaxine dans GPC a suscité un certain intérêt, mais cela reste discutable. Certaines recherches montrent une éotaxine élevée dans les larmes des porteurs de lentilles de contact et une corrélation entre la gravité des signes de GPC et les niveaux déotaxine.8 Une autre étude, qui a évalué 68 cas de GPC dus à des prothèses oculaires, na trouvé aucune différence significative dans la déchirure. les taux déotaxine chez ces individus par rapport aux sujets sains.9 En fait, les taux déotaxine étaient diminués dans les GPC chroniques. Des recherches plus poussées pourraient déterminer si des étiologies différentes de la GPC entraînent réellement des différences distinctes dans le profil des médiateurs inflammatoires exprimés ou si la progression temporelle de la GPC de l’aigu à la chronique altère les niveaux d’éotaxine.
Traitement
Recherche sur les médiateurs et la pathogenèse de GPC, ainsi que les comparaisons de ses similitudes et différences avec les allergies chroniques, se poursuit. Cette recherche recèle un potentiel pour le développement de thérapies futures.
La gestion de GPC aujourdhui, cependant, est mieux axée sur la prévention. Identifier et éliminer la cause est essentiel pour résoudre la condition. Maintenez une vigilance constante pour les GPC chez les porteurs de lentilles de contact. Dans la GPC induite par les lentilles, les lentilles de contact souples sont plus souvent impliquées que les lentilles rigides.10
Noubliez pas que le bord de la lentille est lélément clé de la prévention. Nous et dautres avons vu des cas dans lesquels le même polymère de lentille est utilisé dans les deux yeux, mais chacun a un bord de lentille différent, conduisant au développement de GPC uniquement dans lœil myope supérieur. De tels cas illustrent lassociation entre GPC et le bord de la lentille car toutes les autres variables sont contrôlées.
De plus, personne ne devrait ignorer lhygiène et les habitudes de port des lentilles. Des études ont montré que la fréquence de remplacement des lentilles est étroitement liée à lincidence de la CPG. Une étude portant sur 47 porteurs de lentilles de contact a révélé que la CPG était survenue chez 36% des sujets dont le calendrier de remplacement des lentilles dépassait quatre semaines contre 4,5% de ceux qui changeaient de lentilles plus dune fois toutes les quatre semaines.11 Alors quun calendrier de remplacement de lentille plus fréquent ne peut pas être entièrement éliminer le risque de GPC, les résultats de cette étude indiquent que ce modèle de remplacement des lentilles peut minimiser ce risque.
Lidentification précoce et la suppression du facteur causal sont les moyens les plus rapides de résoudre le CPG. Si les lentilles de contact en sont la cause, le retrait pendant une à trois semaines est généralement suffisant pour que les symptômes disparaissent, bien que les papilles puissent persister pendant des mois. Lorsque le port des lentilles de contact reprend, faites passer le patient à un autre type de lentille pour tenter de trouver une conception de bord de lentille moins irritante pour cette personne plutôt que de réintroduire la même lentille utilisée au moment de lidentification par GPC.
Les stéroïdes tels que létabonate de lotéprednol peuvent être utilisés pour traiter linflammation associée aux cas plus graves de GPC. Cependant, cela ne répond pas à la cause sous-jacente du GPC, de sorte que leur utilisation doit être simultanément accompagnée dune interruption du port des lentilles, et elles ne doivent pas être utilisées à long terme. Des stabilisateurs de mastocytes peuvent également être prescrits; cependant, comme le mécanisme de la GPC nest pas principalement un processus médié par les mastocytes comme lest la conjonctivite allergique saisonnière, ceux-ci sont dune efficacité limitée.
En comprenant que la conjonctivite papillaire géante nest pas une allergie mais une affection inflammatoire qui résulte dune irritation mécanique répétée (très probablement sur le bord des lentilles de contact), nous pouvons mieux identifier et traiter ces patients. Et, lépoque où les GPC se faisaient passer pour une véritable allergie sera bientôt révolue.
Dr. Chin est professeur adjoint doptométrie au New England College of Optometry de Boston. Il pratique chez Andover Eye Associates, Andover, Mass., Et effectue des recherches cliniques chez Ophthalmic Research Associates, North Andover, Mass.
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