Des fractures du processus transverse lombaire peuvent survenir lors dun activité sportive et peut être plus courante quon ne le pense. Andrew Hamilton explique et fournit quelques directives aux cliniciens.
2019 Leeds United de Kemar Roofe tire au but avec un coup de pied aérien Action Images via Reuters / Craig Brough
La plupart des fractures de processus transverses (TPF) signalées résultent de traumatismes à fort impact, tels que les accidents de la circulation (1-4). Les traumatismes à haute énergie qui causent des fractures du TPF entraînent généralement des blessures sous-jacentes complexes (5). Cependant, chez les athlètes, les TPF se produisent de manière isolée, probablement en raison dun mécanisme de blessure beaucoup moins énergétique (6). En raison de ces différences, les stratégies de diagnostic définitif et de gestion des blessures glanées auprès de la population générale peuvent ne pas sappliquer aux athlètes.
Blessure TPF dans le sport: quelle est la fréquence?
Les fractures transversales causées par le stress sont probablement sous-détecté car même une fracture aiguë de lapophyse transverse nécessite un indice de suspicion élevé pour être correctement identifiée (4,7). Cependant, comme les TPF peuvent également survenir en raison de charges répétitives, cette sous-déclaration peut être assez importante (8).
Étant donné le manque de recherche sur les blessures TPF liées au sport, il est difficile de déterminer leur fréquence parmi les population sportive – dautant plus que de nombreuses études sont des études de cas ou des rapports épidémiologiques tels que:
- Un cas de TPF dans la vertèbre L1 dun footballeur dassociation stagiaire, résultant dun impact avec le genou du gardien de but au dos du joueur, et compliquée par une rupture traumatique transversale du côlon nécessitant un séjour en réanimation (9).
- Un cas de TPF lombaire en L2 et L3 (confirmé par un scanner) lors dun Américain match de football causé par une «lance» dans le dos (10).
- Un cas de TPF lombaire déplacé multiple (L1–5) chez un joueur de cricket qui a présenté une douleur chronique au bas du dos, mais sans aucune évidence traumatisme dimpact (11). Les chercheurs ont conclu que lexplication la plus probable était de petites contraintes répétées sur la colonne vertébrale associées au bowling rapide.
- Une étude rétrospective dathlètes de sports de neige qui a trouvé 43 cas discrets de blessures TPF sur cinq ans, représentant pas moins de 29% de toutes les fractures signalées. Dans ce cas, les chercheurs ont fait valoir que ces blessures étaient probablement secondaires à des forces davulsion causées par un spasme musculaire intense à la suite dun impact de chute (12).
- Une étude de revue de 1995 a documenté 29 cas de TPF lombaire aux États-Unis. National Football League (13).
- Une étude de cas a décrit un rameur avec une fracture de fatigue du processus transverse gauche de la troisième vertèbre lombaire (8).
Etiologie des blessures TPF
Comme mentionné, la plupart des blessures TPF lombaires résultent de limpact dune force externe sur le bas du dos. Ce mécanisme de blessure survient généralement à la suite dun contact joueur à joueur via une collision. Cependant, une chute au sol peut générer une force suffisante pour provoquer un TPF. Dans une étude de cas de 2015, Matthew Gray et Paul Catterson, travaillant en collaboration avec le Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Royaume-Uni, et le Newcastle United Football Club, ont documenté le cas dune blessure au TPF lombaire subie par un joueur de football à la suite dun impact avec le gazon à la suite dune tentative de coup de pied au-dessus de la tête (6).
Dans une situation de jeu, le joueur a tenté un dégagement de coup de pied acrobatique au cours duquel il a atterri sur le côté gauche et le bas du dos (voir figure 1) . Souffrant de douleurs lombaires extrêmes, lathlète a interrompu le jeu. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) le lendemain a révélé un œdème lombaire, ce qui suggérait un TPF du côté gauche des vertèbres L2 et L3. Une tomodensitométrie (TDM) réalisée 24 heures plus tard a confirmé le diagnostic initial et a révélé un déplacement antérieur mineur de la fracture en L2 (voir figure 2). Les forces dimpact générées par une chute dune hauteur modeste sur le gazon sont relativement faibles par rapport à un accident de véhicule à moteur, mais suffisamment importantes pour entraîner une blessure au TPF.
Figure 1: Chute dun match de football précipitant le TPF lombaire ( 6 *)
Capture sur image fixe sous deux angles montrant la chute précédant la blessure TPF. * Utilisé avec permission
Lorsquils sont répétés au fil du temps, des charges encore plus petites sur la colonne vertébrale peuvent entraîner des blessures TPF. Dans létude de cas impliquant le rameur cité ci-dessus (8), la blessure est survenue lors de laviron dans une paire sans barreur lors dune séance dentraînement. Aucun événement précipitant ou traumatisme na été signalé, mais elle a souffert dune fracture de stress L3 gauche non déplacée du processus transverse un mois après le début des symptômes. Les chercheurs ont postulé quen labsence de traumatisme, les muscles et leurs attaches jouaient un rôle important dans le développement de sa fracture de stress.
Ce mode de blessure semble tout à fait envisageable puisque, en conditions de course, les rameuses peuvent générer des forces dans la colonne lombaire approchant voire dépassant 700Newtons (14). De plus, plusieurs tissus agissent sur les processus transverses lombaires. En particulier, la couche médiane du fascia lombaire (qui attache le transversus abdominis et les obliques internes) peut transmettre suffisamment de force pour arracher les apophyses transverses lombaires (15,16)! Cette rameuse a également développé un déficit énergétique relatif en raison du surentraînement et des habitudes alimentaires restrictives dans les 24 mois précédant sa blessure TPF – un facteur de risque bien documenté de fractures de stress (voir cet article pour une discussion complète sur le déficit énergétique relatif).
Figure 2: CT scan de la colonne lombaire *
Visualisé à laide dune coupe axiale, montrant le TPF gauche à L2. * Utilisé avec permission.
Diagnostic TPF
Un diagnostic TPF repose sur une combinaison dun examen physique pour exclure dautres conditions qui produisent des douleurs lombaires, et une imagerie pour confirmer. Un athlète présentera probablement une douleur au bas du dos qui saggravera avec les mouvements de transition. La rotation vertébrale peut être particulièrement douloureuse. La palpitation du côté affecté peut provoquer une douleur diffuse, avec une sensibilité et une hypertonicité évidentes dans les muscles paraspinaux.
Pour faire le diagnostic, obtenez un historique détaillé des activités du patient avant le début de la douleur – en notant les éventuels impacts ou tombe. En labsence de traumatisme, les cliniciens devraient se renseigner sur les charges dentraînement lorsque lathlète participe à des sports avec une charge vertébrale importante – en particulier si lathlète a augmenté son volume ou son intensité dentraînement avant lapparition de la douleur. La combinaison dun entraînement excessif et des antécédents de mauvaise alimentation ou de troubles alimentaires ou defforts pour perdre du poids peut provoquer une ostéopénie et augmenter le risque de fracture.
Avec un traumatisme précipitant dans la région lombaire, les cliniciens doivent exclure les causes possibles suivantes de douleur:
- Contusion des tissus mous ou tension musculaire
- Fracture des côtes
- Lésion osseuse de la colonne lombaire
- Pneumothorax
- Traumatisme rénal
- Traumatisme splénique
- Autres lésions viscérales intrapéritonéales
En cas de suspicion de TPF, limagerie peut confirmer le diagnostic. Limagerie à rayons X simples peut à elle seule manquer une lésion TPF (4); à la place, une IRM et un scanner sont préférables. Les IRM sont mieux visualisées en utilisant des séquences axiales pondérées en T1 et T2, après quoi un œdème de los sera probablement également observé.
Prise en charge: la prudence est la meilleure
Parce que les TPF sont rarement signalés et étudiée, la littérature manque dun consensus sur le protocole de gestion approprié. Cependant, étant donné que les blessures isolées de TPF chez les athlètes sont généralement stables et non associées à des déficits neurologiques, les cliniciens préfèrent les stratégies de traitement conservatrices à lintervention chirurgicale (17).
Suite à un diagnostic confirmé de TPF, les preuves suggèrent que le le protocole de traitement doit comprendre des analgésiques oraux (tels que les AINS) ainsi que des myorelaxants (en cas de spasmes) et des mouvements doux protégés (18). L’utilisation d’une attelle dorsale pendant les premiers stades de la guérison peut améliorer le confort de l’athlète. Cependant, sans preuve dinstabilité, ces appareils ne sont pas nécessaires et peuvent entraver le processus naturel de guérison (18).
Après une période initiale de repos dune à trois semaines, introduisez une activité légère de faible intensité avec charge rachidienne minimale, comme le cyclisme stationnaire. Au cours des premières étapes de la rééducation, lutilisation de sangles de compression pendant lexercice peut aider à augmenter le confort. Au cours des six à huit semaines suivantes, augmentez progressivement les niveaux dactivité tout en évitant une charge spinale excessive. Si lathlète ne présente aucun symptôme après huit semaines, il peut reprendre un entraînement léger qui reflète plus fidèlement son activité sportive typique. Avancer leur activité au cours des quatre à six prochaines semaines selon la tolérance. En supposant que lathlète ne présente aucun symptôme, il peut reprendre le sport à ce stade. Certaines études rapportent des temps de retour au jeu plus rapides que ceux suggérés ici (13), alors laissez les symptômes et la fonction de lindividu guider sa transition vers une activité sportive complète.