ARTICLE ORIGINAL
Évaluation des performances du test de dépistage en cage chez les patients ambulatoires pschiatriques
Évaluation de la température de la cage avec des ambulatoires psiquiátricos
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
RESUME
Etude descriptive et transversale pour évaluer les performances de CAGE chez des patients psychiatriques ambulatoires dans un hôpital universitaire de niveau tertiaire. Échantillon de commodité composé de patients de HCFMRP-USP (n = 127). Les instruments utilisés étaient la CAGE et lentretien diagnostique basé sur les critères de la CIM-10 pour lusage nocif et la dépendance à lalcool. La performance des scores CAGE a été évaluée par lanalyse de la courbe ROC, en utilisant le diagnostic clinique CIM-10 comme étalon-or. La sensibilité et la spécificité selon les seuils sont: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Le score 1 sest avéré être le point critique idéal pour la sensibilité / spécificité. > 1 était le meilleur point de coupure pour la CAGE parmi les patients ambulatoires psychiatriques dun hôpital universitaire de niveau tertiaire. Pour augmenter la puissance diagnostique du test et la fiabilité de ses résultats, sa performance dans la population étudiée doit être évaluée.
Descripteurs: échelles; sensibilité et spécificité; troubles liés à la substance; ambulatoires; alcoolisme
RESUMEN
Estudio descriptivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE et entrevista diagnostóstica del CID-10 for uso nocivo and dependencia de alcool. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue évalué un través del análisis de la curva ROC, usando los diagnostósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilité et la spécificité de laction avec le punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hôpital universitaire terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. Un fin de aumentar el poder diagnostic del test et la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la evaluation del desempeño del test en la población estudiada.
Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alcoolisme
INTRODUCTION
Une consommation excessive dalcool par des personnes ayant des problèmes psychiatriques peut être un risque élevé pour la santé. Selon lOrganisation mondiale de la santé (OMS), la probabilité de dépendance à lalcool au cours de la vie dans la population générale est de 14% et pour un individu ayant un trouble psychiatrique de 22%. La probabilité de dépendance à lalcool est 2,3 fois plus élevée chez les personnes souffrant dun trouble psychiatrique que chez les personnes ne présentant pas de tels troubles (1).
Il est très important didentifier la consommation problématique dalcool à un stade précoce, car cela fournit professionnels avec la possibilité dagir de manière préventive et, par conséquent, de réduire les problèmes causés par cette consommation. Dans le cas des patients psychiatriques, la consommation dalcool peut également nuire à lobservance du traitement, interagir avec les effets des médicaments et aggraver les pronostics de la maladie.
Ces dernières années, divers instruments ont été développés pour aider les professionnels dans cette identification. Ces instruments peuvent être utilisés par tout professionnel de la santé avec un minimum de formation et ils les aident à faire une brève évaluation. Ils sont bons pour une utilisation quotidienne, ont une applicabilité facile et rapide et ils offrent un score clair qui indique la probabilité de problèmes liés à lalcool. Même nétant pas des instruments de diagnostic, ces tests ont été évalués en fonction de leur capacité de différenciation avec fiabilité entre les individus qui ont létat clinique et ceux qui nen ont pas.
CAGE, créé dans les années 70, est un questionnaire à cet effet. Il ne comporte que quatre questions avec des réponses objectives (oui / non) et il est souvent utilisé en raison de sa facilité d application et de sa bonne acceptabilité par les professionnels et les patients. Il a été validé au Brésil en 1983, lorsque lapplication de ses quatre questions mélangées à dix autres questions sur les habitudes de santé, pour faciliter lentretien, a été proposée (2). Le nom CAGE vient des mots-clés contenus dans chacune des questions: 1) Avez-vous déjà pensé que vous devriez réduire votre consommation dalcool?2) Les gens vous ont-ils ennuyés en critiquant votre consommation dalcool? 3) Vous êtes-vous déjà senti mal ou coupable de votre consommation dalcool? 4) Avez-vous déjà bu un verre tôt le matin pour calmer vos nerfs ou pour vous débarrasser dune gueule de bois (cest-à-dire pour vous ouvrir les yeux)? Les questions doivent être des réponses par oui ou par non et les réponses comme «parfois» sont considérées comme une réponse par oui.
Un autre test de dépistage largement utilisé est AUDIT (test didentification des troubles liés à la consommation dalcool). Il a été développé à la demande de lOMS pour être utilisé comme instrument de dépistage des usages dangereux, des usages nocifs et de la dépendance à lalcool (3). AUDIT se compose de 10 questions graduées de zéro à quatre et met laccent sur lidentification des troubles liés à la consommation dalcool au cours des 12 derniers mois, en évaluant les niveaux de consommation dalcool, les symptômes de dépendance et les problèmes liés à cette consommation. Elle a été bien acceptée par les professionnels et est utilisée par de nombreux services de santé (4) .Les tests de dépistage font lobjet de nombreuses études, principalement pour vérifier la validité vis-à-vis de groupes spécifiques, comme les femmes, les personnes âgées, les adolescents et les patients psychiatriques. Certains auteurs ont proposé une modification du questionnaire CAGE à utiliser chez les femmes enceintes (5). Cet instrument a reçu le nom de T-ACE et a été validé au Brésil en 2002 (6). La littérature propose également que des adaptations soient apportées en modifiant le point de coupure de linstrument pour garantir une spécificité et une sensibilité satisfaisantes (7). Lorsque CAGE a été validé au Brésil, le point de coupure suggéré était > 2, cependant, certains auteurs recommandent le point de coupure de > 1 selon la population étudiée (8-9). Le manuel de lAUDIT recommande également la réduction ou laugmentation du point de coupure avec certains groupes déterminés pour améliorer sa puissance de détection (3).
Bien que les instruments de dépistage indiquent la possibilité dun problème existant, ils ne peuvent pas être utilisés pour conclure un diagnostic psychiatrique. Pour cela, linstrument le plus couramment utilisé est lentretien structuré, conforme aux Critères de diagnostic pour la recherche (DCR-10) de la CIM-10. Cet entretien permet didentifier lusage nocif et le syndrome de dépendance à lalcool, en utilisant les critères dérivés du chapitre V – Troubles mentaux et comportementaux, de la CIM-10. Il a été développé pour une utilisation clinique et éducative générale et lorsquil est utilisé par un professionnel qualifié, il peut être considéré comme ayant une grande fiabilité pour le diagnostic des troubles liés à la consommation dalcool (10).
Suite aux suggestions du littérature pour adapter les instruments de dépistage, cette étude avait pour objectif lévaluation de la performance de la CAGE dans lidentification de lusage problématique dalcool chez les patients de service ambulatoire psychiatrique dun hôpital universitaire.
METHODES
Une étude quantitative, descriptive et transversale a été réalisée, à partir dun échantillon de convenance dune population ambulatoire, sélectionné en fonction de critères dobservance, sans régime fixe dordonnance dinclusion et indépendant de toute interférence des professionnels aidants. Les données ont été collectées au Service ambulatoire de psychiatrie clinique (SACP) de lhôpital universitaire, Faculté de médecine de Ribeirão Preto, Université de São Paulo.
Les participants à létude étaient des patients assistés dans les unités suivantes: Unité des troubles anxieux, schizophrénie et troubles de lhumeur au SACP. Léchantillon était composé de 127 sujets. Les critères dinclusion étaient les suivants: être âgé de plus de 18 ans, être fréquenté au SACP après avoir été dépisté et examiné en psychiatrie générale pour une définition du diagnostic et du comportement à suivre, pouvoir fournir des informations fiables et daccepter de participer à létude. Les patients qui ne remplissaient pas ces critères ou nécessitaient une intervention urgente ont été exclus.
Les instruments utilisés pour la collecte des données étaient les suivants:
– Entretien structuré et standardisé avec le patient afin dobtenir des informations sociodémographiques
– CAGE: instrument de dépistage dalcool, souvent utilisé en recherche et en clinique (11-12)
– Critères de diagnostic – CIM-10: entretien structuré, conforme aux Critères de diagnostic pour la recherche (DCR-10) de la CIM-10 , pour vérifier les troubles liés à la consommation dalcool (usage nocif et dépendance à lalcool).
Les données ont été collectées par des étudiants en médecine et des collaborateurs de recherche diplômés en psychologie. Tous les intervieweurs ont reçu une formation basée sur les techniques dentrevue, lutilisation dinstruments de dépistage et lévaluation pour identifier les troubles liés à la consommation dalcool à laide des critères de diagnostic de la CIM-10. Ils se sont rendus au SACP pendant les heures douverture et à la fin de la consultation du patient, le médecin résident a expliqué au patient les objectifs de la recherche et leur a demandé sils souhaitaient participer. Sils acceptaient, le médecin résident quitterait la salle et invitez lintervieweur à commencer la collecte de données.Les enquêteurs ont lu avec le patient le terme de consentement libre et éclairé, vérifient sils voulaient vraiment participer et ont ensuite commencé lentrevue pour la collecte de données sociodémographiques. Après cela, ils ont fait lapplication de CAGE et lentretien pour les critères de diagnostic de la CIM-10.
Les informations recueillies ont été enregistrées dans le programme Excel – 2002. Lévaluation de la CAGE a été faite en vérifiant sa sensibilité et sa spécificité en fonction du seuil utilisé par rapport au diagnostic «dusage nocif» et de «dépendance à lalcool» de la CIM-10, utilisé ici comme étalon-or. La courbe ROC a été utilisée pour analyser le point de coupure le plus adéquat, garantissant une sensibilité et une spécificité satisfaisantes.
Ce projet a été approuvé par le Comité déthique de la Faculté de médecine de Ribeirão Preto. Les entretiens ont eu lieu après que tous les patients aient signé la clause de consentement libre et éclairé pour les patients volontaires, en respectant les critères déthique de la résolution n ° 196 du 10 octobre 1996. Après lentretien, tous les participants ont reçu des directives sur la consommation dalcool à faible risque et sur les situations dans laquelle ils doivent éviter la consommation de boissons alcoolisées.
RÉSULTATS
Exemple de caractéristiques
Consommation problématique dalcool
En relation avec le score de léchantillon dans CAGE, la figure 01 illustre la distribution.
Évaluation des performances de la CAGE chez les patients psychiatriques
Lévaluation des performances de la CAGE a été réalisée en utilisant les analyses de la courbe ROC, ayant le diagnostic clinique de «nocivité» ou de «dépendance à lalcool», de la CIM-10, comme étalon dor. La Figure 02 indique les valeurs de sensibilité et de spécificité obtenues selon le point de coupure de CAGE.
Utilisation de lanalyse de la courbe ROC, il a été vérifié que la sensibilité / spécificité idéale du point critique était pour le score un à CAGE. Sur la base de ces données, il a été choisi dutiliser le point de coupure > 1. La Figure 03 illustre les analyses de la courbe ROC.
En prenant en compte le point de coupure de > 1, la distribution des résultats positifs et négatifs dans CAGE est illustrée à la Figure 04.
DISCUSSION
Les instruments de dépistage de la consommation dalcool sont largement utilisés en recherche et en clinique. Lutilisation de linstrument CAGE se propage en raison de son application rapide et facile. Cependant, la littérature recommande ladaptation de cet instrument aux différentes réalités et populations, ainsi lévaluation de ses performances devient importante. Une étude réalisée sur la performance de cinq instruments de dépistage des problèmes liés à lalcool utilisés avec des patients psychiatriques, dont CAGE , a suggéré que les seuils de ces instruments étaient adaptés aux normes locales et aux caractéristiques des services (13).
Dans léchantillon étudié, il a été vérifié que les meilleures valeurs de sensibilité et de spécificité pour CAGE étaient trouvé avec le point de coupure > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Lorsque CAGE a été traduit et validé au Brésil, le point de coupure recommandé était > 2 (2). Cependant, dans cette étude, il a été observé quen utilisant ce point de coupure, linstrument perdrait près de 50% de sa sensibilité, sans identifier tous les cas de patients avec un usage nocif ou une dépendance à lalcool. Dautres auteurs ont également trouvé ce problème en comparant deux groupes de patients dun service et ils ont suggéré la réduction du seuil pour de nombreux instruments de dépistage, y compris CAGE, pour les groupes de femmes (9). Surtout pour les femmes blanches nord-américaines, il existe une vaste littérature recommandant lutilisation du point de coupure > 1 à CAGE (14,15). Une étude qui a évalué un échantillon de personnes âgées a également trouvé une faible sensibilité (48%) avec le seuil de > 2 (16). Pour les patients ambulatoires dune clinique orthopédique, le seuil > 1 à CAGE, qui présentait des valeurs de 85% pour la sensibilité et 89% pour la spécificité, a été considéré comme le plus adéquat (17). Une étude menée au Brésil pour vérifier la validité de la CAGE chez des patients hospitalisés alcoolodépendants dune pépinière clinique a également trouvé les valeurs de sensibilité (93,8%) et de spécificité (85%) plus adéquates avec lutilisation du seuil > 1 (18).
Il a été vérifié quavec lutilisation de CAGE, il y avait une plus grande inclusion des personnes comme « cas » quavec lutilisation des diagnostics critères de la CIM-10. Il est important de souligner que les critères de la CIM-10 se réfèrent à lannée dernière et CAGE se réfère à la durée de vie. Cela peut expliquer la fréquence plus élevée de cas qui a été trouvée avec lutilisation de CAGE.Une autre explication possible est que CAGE a identifié des personnes ayant une consommation dangereuse dalcool, mais comme elles nont subi aucun dommage, elles nont pas été identifiées par les critères dutilisation nocive de la CIM-10. Ainsi, CAGE sélectionnerait des personnes qui se trouvent à différents points du continuum de la psychopathologie de la consommation dalcool, ce qui constitue une marque clinique fiable pour lune des conditions suivantes: utilisation dangereuse, utilisation nocive et dépendance, survenues tout au long de la vie.
Pour aider à lidentification de lusage problématique dalcool chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques, qui utilisent les cliniques ambulatoires, il est suggéré dutiliser des instruments de dépistage. CAGE sest révélé être un bon instrument à cette fin, étant rapide, facile à comprendre et non intimidant. Dans cette étude, le point de coupure le plus adéquat était > 1. Pour améliorer la puissance de diagnostic du test et la fiabilité des résultats, lévaluation de ses performances en la population étudiée est recommandée.
1. Organisation mondiale de la santé. Neuroscience de lusage et de la dépendance aux substances psychoactives. Genebra: Organisation mondiale de la santé; 2004. 264p.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation du test de dépistage de lalcoolisme « CAGE » en milieu hospitalier psychiatrique brésilien. Braz J Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.
3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool: roteiro para uso em atenção primária. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.
6. Fabrri CE. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). . Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.
7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. La valeur de la CAGE dans le dépistage de labus dalcool et de la dépendance à lalcool sur les populations cliniques générales: une méta-analyse diagnostique. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.
8. Cherpitel CJ. Sexe, statut de blessure et différences dacculturation dans la performance des instruments de dépistage des problèmes dalcool chez les patients des services durgence hispaniques américains Drug Alcohol Depend 1999; 53: 147-57.
9. Cherpitel CJ, Borges G. Instruments de dépistage des problèmes dalcool: une comparaison des points de coupure entre les patients mexicains américains et mexicains à lurgence Subst Use Misuse 2000; 35 (10): 1419-30.
10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionário CAGE para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65-9.
12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Aplicação do método « CAGE » para estudo da prevalência and detecção precoce do alcoolismo em enfermarias gerais and specializadas of um hospital universitário. Rev Bras Educ Med 1994; 18 (1): 28-34.
13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Validité comparative comparative de cinq mesures de lalcoolisme dans un hôpital psychiatrique. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676-84.
14. Cherpitel CJ. Analyse des seuils pour les instruments de dépistage des problèmes dalcool en salle durgence. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695-700.
18. Castells MA, Furlanetto LM. Validité du questionnaire CAGE pour le dépistage des patients alcoolodépendants en service hospitalier. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54-7.