Antécédents du patient
Cette patiente de 44 ans, auparavant skieuse nautique professionnelle, présente un faible maux de dos et 20% de douleurs aux jambes démontrant une distribution L5. Ses symptômes sont sévères depuis plus de deux ans, mais la lombalgie est modeste depuis plus de 5 ans.
Il y a sept ans, elle a subi une laminotomie / microdiscectomie L5-S1 avec un excellent résultat.
Examen
Elle présente un mal de dos isolé sur les facettes articulaires L4-L5 et L5-S1. La flexion est de 60% de la normale. Lextension est limitée à 20% de la normale en raison de graves maux de dos. Les tests délévation de la jambe droite sont bilatéralement négatifs. La force est normale, mais légèrement diminuée jusquà la sensation de toucher léger L5.
Traitement préalable
Bien quun bloc radiculaire sélectif L5 ait procuré un soulagement à court terme, il ny a pas eu de réponse à la facette injections.
Images
LIRM sagittale (Fig. 1) montre une dessiccation du disque avec un rétrécissement en L4-L5 et L5-S1. Il existe une composante de protrusion discale contenue aux deux niveaux. Une zone de haute intensité (HIZ) est visible à L4-L5.
Figure 1. IRM sagittale . Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
La radiographie latérale (Fig. 2) montre un rétrécissement modéré à L4-L5 et L5-S1 sans preuve dinstabilité .
Figure 2. Radiographie latérale. Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Diagnostic
L4-L5, maladie dégénérative du disque L5-S1, état post laminotomie L5-S1 / microdiscectomy
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant à la brève enquête suivante. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre enquête ci-dessous.
Traitement sélectionné
Jai choisi de procéder à un mini-open ALIF à L4-L5 et L5-S1 à laide dimplants en titane à double attaque acide (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) remplis dINFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Le patient a ensuite subi une décompression postérieure mini-invasive et une instrumentation et une fusion de vis pédiculaires en L4-L5 et L5-S1. Elle a été renvoyée chez elle le troisième jour postopératoire.
Figure 3. Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Figure 4. Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD est consultant pour Titan Spine, LLC.
Résultat
Le patient ne ressentait aucune douleur et ne prenait plus de médicaments à 6 semaines. Elle a repris lentraînement complet à 3 mois et est revenue au ski nautique à 5 mois.
Les chiffres ci-dessous sont les films postopératoires de la patiente à 3 mois. Les images tomodensitométriques sagittales et coronales (Fig. 5A, 5B) ) démontrent une excellente intégration osseuse plaque dextrémité-implant et os de pontage. Il ny a pas daffaissement. Limage tomodensitométrique axiale (Fig. 5C) montre los dans la cage, le positionnement médian de limplant, avec une couverture importante de la plaque dextrémité.
Figure 5A. Image reproduite avec lautorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Figure 5B. Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Figure 5C. Image reproduite avec laimable autorisation de Paul J. Slosar, Jr., MD et SpineUniverse.com.
Discussion de cas
Cette présentation nest pas rare pour les patients ayant déjà eu des discectomies des années plus tard, développez une douleur chronique qui ne répond pas aux soins conservateurs. Ils sont, à mon avis, les meilleurs patients pour la fusion ou le remplacement du disque (à condition quils naient pas de contre-indications). Avec lavènement de la Rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) et des vis percutanées, ces patients subissent une chirurgie beaucoup plus rapide avec beaucoup moins de douleur postopératoire et un taux de fusion extrêmement élevé. Ils récupèrent également et reprennent leurs activités beaucoup plus rapidement comme lillustre ce cas. Cela contraste fortement avec les fusions effectuées il y a des années, alors quil fallait 6 mois ou plus pour quune fusion guérisse. Avec les constructions antérieures postérieures, les patients sont immédiatement stables. En général, nous neffectuons pas de décompressions postérieures et utilisons uniquement des vis pédiculaires MIS.
Nous avons également utilisé cette technique pour les patients atteints de spondylolisthésis dégénératifs et de sténose en réalisant une décompression indirecte avec réduction antérieure et fusion suivie de vis percutanées sans décompression postérieure.
Enfin, je mets en garde les lecteurs quil est très important de sélectionner ces patients avec soin. Nous utilisons régulièrement la discographie pour nous assurer que nous identifions le générateur de douleur. Nous utilisons également le dépistage psychologique préchirurgical pour maximiser le succès des patients et pour aider à déterminer si le patient est un bon candidat chirurgical.