Résumé
La candidose œsophagienne (CE) est le type dœsophagite infectieuse le plus courant. Dans le tractus gastro-intestinal, lœsophage est le deuxième plus sensible à linfection à candida, seulement après loropharynx. Les patients immunodéprimés sont les plus à risque, y compris les patients atteints du VIH / SIDA, de leucémie, de diabétiques et ceux qui reçoivent des corticostéroïdes, une radiothérapie et une chimiothérapie. Un autre groupe comprend ceux qui ont utilisé fréquemment des antibiotiques et ceux qui ont un trouble de la motilité œsophagienne (achalasie cardiaque et sclérodermie). Les patients se sont plaints de douleurs à la déglutition, de difficultés à avaler et de douleurs derrière le sternum. À lexamen physique, il y a une plaque qui se produit souvent avec le muguet buccal. Lexamen endoscopique est la meilleure approche pour diagnostiquer cette maladie en observant directement les lésions en forme de plaque de la muqueuse blanche et les exsudats adhérant à la muqueuse. Ces lésions adhérentes ne peuvent pas être lavées avec leau dirrigation. Cette maladie est confirmée histologiquement par la biopsie ou le brossage de levures et de pseudohyphaes envahissant les cellules muqueuses. Le traitement est par des médicaments antifongiques systémiques administrés par voie orale selon un cours défini. Il est important de différencier la candidose œsophagienne des autres formes dœsophagite infectieuse telles que le cytomégalovirus, le virus de lherpès simplex, le reflux gastro-œsophagien, lœsophagite médicamenteuse, les lésions œsophagiennes radio-induites et les affections inflammatoires telles que lœsophagite à éosinophiles. À lexception de quelques complications telles que la candidose œsophagienne nécrosante, la fistule et la septicémie, le pronostic de la candidose œsophagienne est bon.
1. Introduction
Candida est un organisme de levure qui colonise lépithélium de surface du tube digestif et du système urogénital dêtres humains en bonne santé comme une flore normale. Lorsque le système immunitaire local ou systémique est affaibli, une prolifération de candida peut survenir, entraînant une infection à candida. Plus de 15 espèces distinctes de candida peuvent provoquer des maladies, et les agents pathogènes les plus courants sont C. albicans, C. glabrata et C. tropicalis. La pathogénicité de ces agents pathogènes varie dune espèce à lautre, tout comme le degré de dommages au système immunitaire. Les infections muqueuses à candida, en particulier celles impliquant loropharynx, lœsophage et le vagin, sont les plus courantes dans la population générale. La cause la plus fréquente dœsophagite infectieuse est linfection à candida de lœsophage, avec une incidence pouvant atteindre 88%. Normalement, le candida est un symbiote de lœsophage. Lorsque les mécanismes de défense de lhôte sont altérés, cela permet au candida de proliférer dans la muqueuse œsophagienne et de former des plaques adhésives.
La candidose œsophagienne (CE) est généralement courante chez les patients infectés par le virus de limmunodéficience humaine (VIH). En effet, environ 10 à 15% des patients infectés par le VIH développeront la CE au cours de leur vie, tandis que 85 à 90% des patients infectés par le VIH développeront une candidose oropharyngée. Nous avons constaté que lincidence de la CE était de 0,32% chez les personnes à forte immunité en Corée dans une étude monocentrique.
2. Étiologie
La survenue dune infection est le résultat de linteraction entre lagent pathogène et lhôte, en particulier liée à létat immunitaire du corps et si le patient a des maladies de base. Le diagnostic doesophagite fongique a été présenté pour la première fois en 1839 et le candida a été identifié comme lagent pathogène. Dans des circonstances normales, le système de défense spécifique et le système de défense non spécifique du tube digestif du corps peuvent inhiber la croissance excessive des champignons. Après la déficience fonctionnelle du système immunitaire de lhôte ou lapplication dantibiotiques, la composition de la microflore dans le tube digestif change et la capacité dinvasion des champignons pathogènes opportunistes est améliorée par le mécanisme de régulation génique, conduisant à une infection fongique opportuniste. Candida est lun des champignons pathogènes opportunistes courants. La pathogénicité du candida peut être liée à sa morphologie, son adhésion aux tissus et la production de protéases extracellulaires. En outre, la destruction du mécanisme de défense local et des facteurs systémiques, y compris une fonction immunitaire faible, une application déraisonnable dantibiotiques et dhormones, une faiblesse physiologique, un trouble endocrinien, des facteurs nutritionnels, une chimiothérapie, une radiothérapie et la présence de maladies malignes peuvent contribuer à lapparition de cette maladie. .
3. Facteurs de risque
Plusieurs études ont montré que lincidence de la candidose œsophagienne est de 0,32% à 5,2% dans la population générale. Mais, il existe certaines populations spécifiques dans lesquelles lincidence de cette maladie est plus élevée, tandis que dautres sont faibles. Cet article tente dévaluer les facteurs de risque à partir des aspects suivants:
3.1. Sexe
La candidose œsophagienne affecte tous les patients quel que soit leur sexe. Par exemple, une étude menée par Nassar et al.sur des individus atteints de cette maladie et immunocompétents ont montré quil ny avait pas de différence en termes de sexe.
3.2. Âge
Dans le monde, lâge médian des patients atteints de candidose œsophagienne est de 55,5 ans. Dans létude récente, Kliemann et al. ont rapporté que la tranche dâge des patients atteints de candidose œsophagienne était de 21 à 88 ans (moyenne de 57,4 ans; écart type de 16,7 ans). Cependant, dautres facteurs, tels que lutilisation de médicaments, peuvent également contribuer aux changements de lâge moyen auquel la maladie survient. Par conséquent, la maladie peut survenir à un âge précoce ou tardivement. Lâge moyen des patients au moment du diagnostic était de 39,8 ans.
3.3. Comorbidités
Environ 10% des patients VIH développent une candidose œsophagienne au cours de leur vie. Cependant, la tendance de cette infection chez les patients séropositifs est à la baisse en raison de lefficacité de la thérapie antirétrovirale hautement active (HARRT). À lâge actuel, il y a une augmentation de plusieurs cas chez les patients non-VIH, probablement en raison de comorbidités telles que le diabète sucré, les ulcères gastro-duodénaux ou des médicaments tels que des antibiotiques et des corticostéroïdes administrés à des patients qui ont reçu des organes de transplantation. De plus, la maladie appelée achalasie cardiaque, un trouble moteur de lœsophage, peut provoquer une stase des aliments et des sécrétions dans lœsophage, ce qui entraîne une prolifération de Candida albicans et le développement dinfections œsophagiennes à candida.
3.4. Utilisation dinhibiteurs de la pompe à protons
Il sagit de la cause la plus fréquente dEC chez les personnes ayant une forte immunité. En fait, environ 72% des patients séronégatifs pour le VIH utilisaient des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et dautres médicaments antiacides. Hoversten et coll. ont rapporté que lIPP était le risque le plus courant chez les personnes à forte immunité, contribuant de 63% à 81% à la survenue de loesophagite à candida.
3.5. Tabagisme
Certaines études suggèrent que le tabagisme est également associé au développement de la candidose œsophagienne. Premièrement, la présence de produits chimiques affaiblit la surface immunitaire locale de lépithélium malpighien de lœsophage. Par la suite, des bactéries symbiotiques telles que Candida albicans ont pu envahir et proliférer, conduisant à une œsophagite à candida.
4. Physiopathologie
La membrane muqueuse de lœsophage est naturellement tapissée par la barrière mécanique immunitaire innée protectrice appelée épithélium squameux stratifié non kératinisé. Pour cette raison, Candida albicans peut faire partie du commensal qui colonise lœsophage chez certains individus, représentant environ 20%. Cependant, les processus qui altèrent le système immunitaire, ainsi que ceux qui provoquent des lésions locales dans le cortex supérieur de lœsophage, peuvent conduire à la prolifération et à la colonisation de Candida albicans. Par la suite, le candida adhère à la membrane muqueuse et forme des taches jaune-blanc. Nous pouvons voir les plaques à lendoscopie supérieure et ne pouvons pas laver de la muqueuse avec lirrigation à leau. Ces plaques peuvent être trouvées de manière diffuse dans tout lœsophage ou localisées dans lœsophage supérieur, moyen ou distal.
5. Prise en charge de loesophagite à Candida
5.1. Antécédents et examen physique
Les manifestations cliniques des patients sont souvent liées à létendue des lésions de la muqueuse œsophagienne, et les symptômes les plus courants sont des douleurs à la déglutition, des difficultés à avaler et des douleurs derrière le sternum. Dautres symptômes comprennent des douleurs abdominales, des brûlures destomac, une perte de poids, de la diarrhée, des nausées, des vomissements et de la méléna. Lexamen endoscopique œsophagien a montré de petites taches blanches dans la muqueuse œsophagienne, et lexamen baryté aux rayons X a montré un péristaltisme anormal aux extrémités supérieure et inférieure de lœsophage. Seuls 15% des patients présentent des lésions de la muqueuse œsophagienne. Loesophagite à Candida peut être divisée comme suit: (1) infection aiguë: les patients immunosuppresseurs extrêmement faibles meurent souvent dune infection fongique aiguë; (2) infection subaiguë: une infection subaiguë peut entraîner une sténose œsophagienne ou un pseudodiverticulum; (3) infection chronique: généralement dès lenfance, une infection chronique est souvent associée à une infection fongique sous-muqueuse et à une immunodéficience.
5.2. Diagnostic
Étant donné que le candida est une flore mycotique normale dans le tractus buccal et gastro-intestinal, lisolement du candida à partir déchantillons dexpectorations et de selles ne peut pas permettre de diagnostiquer une infection à candida, ce qui nécessite souvent des preuves histopathologiques. Les caractéristiques pathologiques du tissu de biopsie endoscopique sont de multiples abcès avec réaction inflammatoire aiguë. Les neutrophiles sont prédominants et les spores fongiques et les pseudohyphaes sont visibles.
Si les patients présentent des manifestations cliniques typiques, le candida se trouve dans des cultures microbiennes, et en outre, il existe des facteurs de risque élevés (tels que les médicaments antibactériens à large spectre, les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs, et en unité de soins intensifs, fusionnent les maladies de base du système sanguin telles que la tumeur, le diabète ou la transplantation dorgane, la ventilation mécanique et le cathéter à demeure) et les cas suspects de candidose œsophagienne peuvent être diagnostiqués.
Les cas suspects de candidose œsophagienne doivent être traités avec traitement antifongique fluconazole à terme. La candidose œsophagienne peut être diagnostiquée lorsque les symptômes se rétablissent après un traitement au fluconazole. Dans ces cas, aucune enquête supplémentaire nest requise. Si linfection persiste, un examen plus approfondi peut être nécessaire et le patient effectuera alors lenquête suivante.
5.2.1. Endoscopie
Lœsophagoscopie est le diagnostic de choix de loesophagite à candida. La visualisation directe de la muqueuse œsophagienne confirme la présence de plaques blanches ou dexsudats qui adhèrent à la muqueuse et ne peuvent pas être lavés avec une irrigation à leau (Figure 1). Parfois, il peut y avoir des coupures ou des ulcérations de la muqueuse.
5.2.2. Histologie
Létape suivante consiste à identifier la source de ces plaques blanches. Létalon-or pour le diagnostic de candida œsophage est lexamen histologique. Une biopsie ou un brossage de la muqueuse œsophagienne est effectué pendant lendoscopie et une coloration à laide dhématoxyline et déosine est effectuée. La levure Candida est presque toujours présentée sous forme de pseudohyphae, ce qui est une base importante pour le diagnostic de la candidose œsophagienne. La membrane muqueuse impliquée peut se présenter sous forme de parakératose desquamée, caractérisée par un groupe de cellules squameuses qui se sont détachées ou sont en train de se séparer de lépithélium squameux principal.
5.2.3. Examen radiologique
Selon Kodsi et al. , la maladie était divisée en 4 stades selon létendue des lésions de la muqueuse œsophagienne, et une sténose de la lumière apparaissait au 4ème stade. Au stade 4, lexamen baryté est une stratégie non invasive très utile pour le diagnostic de loesophagite à candida et peut être utilisé comme une alternative à lexamen endoscopique. Lœsophagographie de lhirondelle barytée présente les manifestations caractéristiques de la sténose œsophagienne, et certains auteurs présentent la sténose œsophagienne comme «aspect mousseux» et «aspect plume» (Figure 2). Par conséquent, dans ces cas, loesophagographie à double contraste est une alternative très sensible au diagnostic de loesophagite à candida. Les rapports montrent que la sensibilité de loesophagoscopie à double contraste au diagnostic endoscopique de loesophagite à candida peut atteindre 90%.
6. Diagnostic différentiel
Bien que loesophagite infectieuse soit très courante, en particulier à Candida albicans, dautres formes doesophagite sont également répandues. La tendance et la fréquence diffèrent selon la cause, la sensibilité et la zone géographique. Les autres causes comprennent le cytomégalovirus, le virus de lherpès simplex, loesophagite à éosinophiles, lœsophagite induite par la pilule, le reflux gastro-œsophagien, lœsophagite radioactive ou toute autre forme dœsophagite inflammation muqueuse.
7. Traitement
La candidose œsophagienne répond généralement bien l à la thérapie antifongique. Contrairement à la candidose oropharyngée, le traitement de la candidose œsophagienne est généralement systémique plutôt que topique. Le médicament le plus couramment utilisé pour le traitement de la candidose œsophagienne est lantifongique systémique avec du fluconazole oral 200 à 400 mg par jour pendant 14 à 21 jours. Pour les patients qui ne peuvent pas tolérer les médicaments par voie orale, lalternative est 400 mg de fluconazole par voie intraveineuse par jour. Litraconazole 200 mg par jour par voie orale ou le voriconazole 200 mg deux fois par jour pendant 14 à 21 jours sont dautres options de traitement. Le désoxycholate damphotéricine B de 0,3 à 0,7 mg / kg par jour peut également être utilisé chez les patients présentant une œsophagite à candida ne répondant pas, mais il présente de graves effets secondaires médicamenteux et les cliniciens doivent éviter une utilisation systématique. Le traitement par posaconazole 400 mg deux fois par jour par voie orale pour les patients atteints de candidose œsophagienne sévère et réfractaire semble être significativement efficace.
Dautres problèmes de santé affectent le choix du médicament. Par exemple, lamphotéricine B peut être utilisée pour la candidose œsophagienne pendant la grossesse au cours du premier trimestre, car les composés azolés tératogènes sont contre-indiqués.Le traitement avec des antifongiques azolés pour la candidose œsophagienne entraîne rarement des effets secondaires importants, mais les symptômes les plus courants comprennent des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée.
Outre un traitement antifongique actif et efficace, la déshydratation, les troubles électrolytiques, et lacidose doit être corrigée à temps. Il est également nécessaire d’améliorer l’état général des patients, d’améliorer la fonction immunitaire du corps, de renforcer la nutrition, de traiter activement les maladies de base et de contrôler la glycémie. Minimisez ou arrêtez lutilisation dagents antimicrobiens et dimmunosuppresseurs à large spectre. Lutilisation combinée de régulateurs de la flore intestinale et de médicaments de protection de la muqueuse intestinale peut améliorer lefficacité, et lapplication de vitamines B peut améliorer la résistance des tissus locaux et inhiber la croissance du candida.
8. Résistance aux médicaments antifongiques
Le fluconazole est toujours considéré comme un agent de première intention chez les patients atteints de CE sans autre contre-indication. Cependant, il a été noté que des rechutes cliniques fréquentes et une utilisation accrue des antifongiques à des fins de prophylaxie sont liées à des risques accrus de résistance aux antifongiques, en particulier au fluconazole. . Dans les études cliniques randomisées menées précédemment, des preuves suggèrent que la surutilisation de fluconazole ou dautres agents antifongiques augmente le risque de résistance aux médicaments en raison de la sensibilité dose-dépendante. Les patients présentant une candidose œsophagienne réfractaire au fluconazole (B-II) doivent être traités avec une solution ditraconazole (200 mg / jour Po), du voriconazole (200 mg B.I.D) ou de la caspofungine (50 mg / jour) (A-II). Ou du désoxycholate damphotéricine B par voie intraveineuse (0,3 à 0,7 mg / kg / jour) peut être envisagé.
9. Pronostic
Peu de chercheurs ont étudié les séquelles pronostiques de la candidose œsophagienne. Habituellement, EC répond avec succès avec des agents antifongiques. Des infections résistantes et réfractaires peuvent survenir et peuvent nécessiter des traitements alternatifs ou une prophylaxie antifongique à long terme pour réduire la récidive.
10. Complications
Habituellement, la candidose œsophagienne se présente sous la forme dune œsophagite superficielle. Peu de cas de candidose de nécrose transmurale ont été rapportés et sont associés à une immunosuppression et une neutropénie graves ou à dautres conditions comorbides telles que des patients sous hémodialyse. Le rétablissement de ces patients est une préoccupation critique car le taux de mortalité est élevé.
10.1. Candidose œsophagienne nécrosante
Cest la source commune et dentrée des autres complications. Les ulcérations œsophagiennes prédisposent à la perforation œsophagienne et aux saignements gastro-intestinaux supérieurs, à la perte de poids, à la malnutrition, à la septicémie, à la candidémie et à la formation de fistules dans un arbre bronchique.
10.2. Stricture œsophagienne
Une stricte œsophage peut survenir en particulier si linfection œsophagienne à candida est accompagnée dautres conditions telles quune maladie du tissu conjonctif ou une maladie de stockage du glycogène ou celles sans autres maladies sous-jacentes.
11 . Conclusion
La candidose œsophagienne reste lune des infections les plus courantes et les plus difficiles de lœsophage, en particulier chez les patients ayant une fonction immunitaire faible et qui utilisent des antibiotiques à spectre et des inhibiteurs de la pompe à protons. Lendoscopie œsophagienne et lexamen histologique peuvent diagnostiquer avec précision la maladie. Pour les patients ayant des difficultés à lexamen endoscopique, lœsophagographie à lhirondelle barytée peut également être utilisée comme diagnostic auxiliaire. En pratique clinique, le modèle dévaluation du prétraitement est généralement utilisé pour prendre des décisions diagnostiques. En termes de traitement, un traitement empirique oral avec la première ligne dantifongique systémique suffit. Cependant, dans les cas graves, une enquête rapide et un traitement agressif, tel quun traitement antifongique intraveineux, sont nécessaires.
Conflits dintérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits dintérêts.