Par Asheesh Bedi, MD
Quest-ce quune déchirure du ménisque?
Une déchirure du ménisque fait partie des blessures orthopédiques les plus courantes et a communément appelés «cartilage déchiré» du genou. Ils ont affecté les athlètes de pratiquement tous les sports. Bien quils soient le plus souvent observés dans la corne postérieure, ils peuvent survenir à nimporte quel endroit et affecter le côté médial, le côté latéral ou les deux.
Chez les athlètes, une déchirure du ménisque est généralement une origine traumatique. Elle résulte de forces anormalement élevées qui font échouer la substance du ménisque. Bien quelles soient souvent le résultat de mouvements de torsion ou de pivotement puissants, elles peuvent se produisent également avec des activités apparemment anodines telles que saccroupir ou faire du jogging. Des attrapeurs de baseball au joueur de ligne défensive professionnel, pratiquement tous les sports et joueurs de position ont été touchés par cette blessure. Parmi les noms que vous reconnaîtrez, citons Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis et Shawne Merriman – tous ont combattu le ménisque larmes dans leur carrière sportive.
Chez les patients plus âgés, une déchirure du ménisque peut ne pas être dorigine traumatique mais plutôt faire partie de changements dégénératifs du genou. Ces déchirures sont souvent accompagnées de modifications arthritiques du genou et sont appelées déchirures «dégénératives».
Que sont les ménisques?
Les ménisques sont des morceaux de cartilage du genou qui jouent un rôle essentiel chez les athlètes. Ce sont deux structures en forme de C situées entre le fémur et le tibia sur les faces intérieure («médiale») et extérieure («latérale») du genou. Elles sont principalement constituées deau et de fibres de collagène Historiquement, la fonction des ménisques n’était pas claire et certains les considéraient même comme des restes de tissu embryonnaire comme l’appendice. Pour cette raison, l’excision complète du ménisque («méniscectomie totale») n’était pas rarement pratiquée dans le cadre d’un déchirure du ménisque symptomatique. Malheureusement, il a été démontré que la méniscectomie totale chez les jeunes patients accélère considérablement lusure dégénérative du genou.
Fonctions critiques des ménisques
Diverses fonctions critiques des ménisques pour le maintien de la santé du genou ont bien fonctionné. établi. Ceux-ci incluent:
• Transmission de charge – les ménisques sont responsables de la transmission de 50% à 70% des charges à travers larticulation du genou. En leur absence, ces charges sont directement transmises au cartilage articulaire aux extrémités des os.
• Stabilité articulaire – les ménisques sont des stabilisateurs secondaires du genou dans de nombreux plans, et deviennent le principal stabilisateur davant en arrière (« antéropostérieur ») mouvement du genou lorsque lathlète souffre dun ligament croisé antérieur (LCA déchiré).
• Absorption des chocs
• Lubrification et nutrition des articulations
Anatomie des ménisques
Les ménisques sont des morceaux de cartilage «en forme de coin» qui reposent entre los de la cuisse («fémur») et los de la jambe («tibia») dans larticulation du genou. Il y a deux ménisques, un médial à «lintérieur» du genou et un latéral à «lextérieur» du genou. Le ménisque médial est en forme de C, tandis que le ménisque latéral est de forme plus semi-circulaire. Les deux reposent sur la surface tibiale et sont ancrés à los à lavant et à larrière du plateau («racines du ménisque»).
Chaque ménisque peut être divisé en portions en fonction (i) de lemplacement dans le genou , ou (ii) approvisionnement en sang. Par emplacement, le ménisque peut être divisé en (i) corne postérieure, (ii) corps et (iii) corne antérieure. Ces termes sont utiles pour décrire lemplacement des déchirures du ménisque. Déchirures dans la corne postérieure est la plus courante.
Lapprovisionnement en sang du ménisque provient de la périphérie où il se fixe à la muqueuse de larticulation du genou («capsule»). Pour cette raison, le tiers périphérique des ménisques est généralement bien perfusé, tandis que les aspects internes ont un apport sanguin plus limité et un potentiel de guérison limité en conséquence. Ces différents emplacements se déplaçant du périphérique au centre ont été appelés les zones «rouge-rouge», «rouge-blanc» et «blanc-blanc». Cette classification devient importante lors de lévaluation des déchirures du ménisque et de leur capacité à guérir après une chirurgie du ménisque.
Classifications
Une déchirure du ménisque peut être classée de différentes manières – par emplacement anatomique, par proximité de lapprovisionnement en sang, etc. Divers modèles et configurations de déchirures ont été décrits. comprennent:
• Déchirures radiales
• Déchirures de lambeau ou de bec de perroquet
• Déchirures longitudinales périphériques
• Déchirures de la poignée du seau
• Déchirures de clivage horizontal
• Complexe , larmes dégénératives
Ces larmes peuvent ensuite être classées en fonction de leur proximité avec lapprovisionnement en sang du ménisque, à savoir si elles sont situées dans le Zones «rouge-rouge», «rouge-blanc» ou «blanc-blanc».
Limportance fonctionnelle de ces classifications, cependant, est de déterminer en fin de compte si un ménisque est REPAI RABLE.Compte tenu des fonctions extrêmement importantes du ménisque chez les athlètes, il doit être préservé et réparé dans la mesure du possible.
La réparabilité dun ménisque dépend dun certain nombre de facteurs. Ceux-ci incluent:
• Âge
• Niveau dactivité
• Modèle de larme
• Chronicité de la déchirure
• Blessures associées (lésion du ligament croisé antérieur)
• Potentiel de guérison
Blessures liées à une déchirure du ménisque
Si une déchirure du ménisque peut certainement survenir de manière isolée, elle est souvent accompagnée dautres blessures au genou. Dans le cadre dun traumatisme à haute énergie, des fractures associées du tibia proximal («plateau tibial») peuvent survenir. Les déchirures du ménisque sont aussi fréquentes que 50% avec ces fractures.
Une déchirure du ménisque accompagnent souvent les déchirures des ligaments croisés antérieurs et / ou collatéraux. La corne postérieure du ménisque médial est le stabilisateur secondaire de la translation antéropostérieure de larticulation et devient donc particulièrement vulnérable aux blessures avec déficience du ligament croisé antérieur (le stabilisateur antéro-postérieur de larticulation).
Symptômes
Une déchirure du ménisque peut se présenter de différentes manières. Parfois, une sensation de «claquement» est ressentie par lathlète lors dun événement traumatique. Il y a généralement une douleur importante le long de la ligne articulaire du côté de la déchirure (médiale ou latérale). Parfois, les athlètes peuvent continuer à marcher sur le genou, tandis que dautres grosses déchirures peuvent causer trop de douleur pour permettre la mise en charge. Parfois, le motif de déchirure peut provoquer le piégeage dune partie du ménisque entre les surfaces articulaires ou dans lencoche du genou. Dans ces cas, le genou est souvent verrouillé et lathlète ne peut pas fléchir ou étendre le genou. Les signes classiques à rechercher avec une déchirure du ménisque incluent:
• Douleur, souvent le long de la ligne articulaire du genou
• Un gonflement («épanchement» dans larticulation) se développe souvent en raison dune inflammation et / ou saignement de la blessure
• Incapacité à étendre ou fléchir complètement le genou sans gêne
• Verrouillage ou attrape du genou
• Faiblesse de la jambe, en particulier du muscle quadriceps. Cela peut être évident en essayant de effectuez une levée droite de la jambe ou montez et descendez les escaliers.
En plus de rechercher les signes et symptômes ci-dessus, un médecin peut vérifier la capacité de lathlète à saccroupir sur le genou sans gêne. un test de McMurray dans lequel le genou est plié, redressé et tourné pour tenter de piéger la déchirure du ménisque dans larticulation. Si vous avez une déchirure du ménisque, ce mouvement peut reproduire des cliquetis et des douleurs.
Imagerie études
Des radiographies simples (radiographies) du genou peuvent être utiles pour évaluer la présence de blessures associées es comme les fractures du plateau tibial ou les avulsions ligamentaires. Cependant, ils ne confirmeront ni nexcluront la présence dune déchirure du ménisque.
Limagerie par résonance magnétique (IRM) du genou est devenue létalon-or des études dimagerie pour une déchirure du ménisque. Ces images haute résolution à partir de perspectives multiples permettent une sensibilité supérieure à 95% dans la détection dune déchirure du ménisque. En outre, ils fournissent des informations précieuses concernant le schéma et la configuration de la déchirure pour aider à la planification préopératoire et à lévaluation de la réparabilité de la déchirure.
LIRM du genou aide non seulement à définir la déchirure, mais permet également dévaluer la dautres structures anatomiques importantes du genou. Létat des ligaments collatéraux et croisés, ainsi que les surfaces cartilagineuses de larticulation peuvent être soigneusement évalués pour aider à concevoir le meilleur plan de traitement.
Traitement de la déchirure du ménisque
Avec ceci une meilleure appréciation de la fonction du ménisque, les techniques chirurgicales se sont concentrées sur la préservation et la réparation chaque fois que possible chez les athlètes. Larthroscopie a permis diverses stratégies de réparation avec une invasion minimale et une excellente visualisation. Cependant, le motif de déchirure doit être réparable et le tissu a la capacité de guérir pour quune réparation réussisse. De plus, lâge de lathlète, les attentes et les blessures associées doivent également être pris en compte. Pour cette raison, aucun ensemble définitif de directives ne peut être fourni pour déterminer quelles déchirures ne doivent pas être traitées, lesquelles doivent être réparées ou lesquelles doivent être partiellement excisées («méniscectomie partielle»). Cependant, quelques bons principes généraux sont les suivants:
• La largeur de la jante est le critère pronostique le plus important pour la cicatrisation après réparation du ménisque.Par conséquent, les déchirures longitudinales périphériques à moins de 3 mm (zone vasculaire «rouge-rouge») de la jonction méniscocapsulaire doivent être réparées. Les déchirures longitudinales de 3 à 6 mm de largeur (zone rouge-blanche) ont un succès moins prévisible, mais doivent tout de même être envisagées pour réparation chez les patients plus jeunes.
• Les déchirures à plus de 6 mm de la circulation sanguine périphérique sont généralement avasculaires et ne conviennent pas pour la réparation.
• Les déchirures traumatiques aiguës ont un meilleur pronostic de guérison par rapport aux lésions chroniques dégénératives.
• Les déchirures longitudinales sont plus faciles à réparer que le lambeau, le clivage horizontal ou les modèles dégénératifs complexes.
• La gestion de la déchirure radiale est controversée. Les grandes déchirures radiales sétendant jusquà la périphérie sont techniquement faciles à réparer et doivent être envisagées pour la réparation chez les jeunes patients afin de restaurer les contraintes de cerceau et la fonction de transmission de charge du ménisque.
• Lâge ne doit pas être utilisé comme critère absolu pour déterminer la faisabilité de réparation. Alors que les patients plus jeunes ont un pronostic plus favorable, une guérison réussie a été rapportée chez des patients plus âgés.
• Des taux déchec plus élevés ont été notés dans le cadre de genoux instables dus à des forces de cisaillement excessives qui empêchent la guérison. Par conséquent, un ligament croisé antérieur (LCA) insuffisant doit être reconstruit au moment de la réparation du ménisque. La reconstruction du LCA au moment de la réparation du ménisque a été associée à un taux de cicatrisation du ménisque plus favorable.
• Larmes dépaisseur partielle peu profondes et stables (< 3 mm de profondeur et < 1 cm de longueur) guérit généralement spontanément. Cependant, les déchirures dépaisseur partielle instables doivent être réparées.
Chirurgie
Si une déchirure du ménisque est symptomatique et limite la capacité dun athlète à reprendre le jeu, elle est généralement traitée par chirurgie . La grande majorité des chirurgies des déchirures du ménisque peuvent être pratiquées sous arthroscopie par de petites incisions dans la peau. La caméra est utilisée pour visualiser et définir soigneusement le motif de déchirure.
Pour les déchirures irréparables, les fragments déchirés sont généralement excisés et le ménisque résiduel est profilé en douceur. On prend soin de préserver autant de tissu stable que possible pour conserver les fonctions importantes de transmission de charge du ménisque. Pour les déchirures réparables, des instruments sont introduits pour rafraîchir les bords déchirés, les aligner (« réduire » la déchirure) et suturer la déchirure. Diverses techniques de suture des bords de déchirure du ménisque ont été décrites. Celles-ci entrent dans les catégories générales de réparation de la déchirure. déchirure entièrement à lintérieur du joint (« tout à lintérieur »), de lintérieur vers lextérieur du joint (réparation « à lintérieur vers lextérieur »), ou de lextérieur vers dans le joint (« extérieur-intérieur »). Chaque technique a ses forces et ses limites associées. Indépendamment de ce qui est utilisé, cependant, le but ultime est un ménisque bien réduit et une réparation sécurisée sur les bords déchirés.
Si lapprovisionnement en sang à lemplacement de la déchirure est ténu, laugmentation avec des substances pour favoriser la guérison peut être envisagée. Le caillot de fibrine a été utilisé avec une certaine efficacité à cet égard. Laugmentation de plasma riche en plaquettes au site de la déchirure peut être bénéfique, et des études sont actuellement en cours pour évaluer ses effets sur la guérison du ménisque.
Récupération chirurgicale
Le programme de récupération chirurgicale de la déchirure du ménisque est dépend fortement de la procédure spécifique effectuée ainsi que de la nature spécifique de votre déchirure. Vos attentes et votre sport doivent également être pris en compte.
En général, la méniscectomie partielle pour déchirures irréparables permettra une récupération plus rapide que la chirurgie de réparation du ménisque. En effet, lintervalle de temps pour permettre la cicatrisation des tissus nest pas nécessaire. Après une méniscectomie partielle, la mise en charge est progressivement autorisée selon la tolérance et les exercices sont lancés rapidement pour obtenir une amplitude de mouvement complète du genou. Des exercices de renforcement sont ensuite lancés. Bien que le temps de retour au sport soit variable, un objectif de 3 à 4 mois est généralement réalisable.
Pour la chirurgie du ménisque, une période de non-mise en charge et damplitude de mouvement restreinte est généralement mise en œuvre en postopératoire pour optimiser lenvironnement pour la guérison des tissus. Un programme damplitude de mouvement et de renforcement est ensuite mis en œuvre. En général, un objectif de 6 mois pour retourner au jeu est typique, mais peut être beaucoup plus long en fonction de la gravité de la déchirure et des objectifs fonctionnels.
Avoir un ménisque déchiré
Voici quelques principes utiles de la réhabilitation de la réparation du ménisque:
• Le effet de la configuration de la déchirure et de lamplitude de mouvement du genou sur la rééducation du guide de cicatrisation du ménisque.
• Les charges de compression sur les déchirures longitudinales périphériques avec genou en extension réduisent généralement les bords de la déchirure.
• Les charges de compression sur les déchirures longitudinales périphériques lors du déplacement en flexion la corne postérieure et les bords de la déchirure.
• Les ménisques se traduisent en arrière avec la flexion du genou, mais au minimum de 0 à 60 degrés. Le latéral démontre plus de translation que le ménisque médial.
Voici quelques protocoles typiques de réparation chirurgicale du ménisque:
Déchirures longitudinales périphériques: genouillère articulée bloquée en extension postopératoire pendant 3-4 semaines . Appui partiel pendant 4 semaines avec lattelle verrouillée en extension. Avancez lamplitude des mouvements et la mise en charge sur 3-6 semaines.Entraînement et renforcement spécifiques au sport à 6-8 semaines. Pas de course pendant 4 mois.
Déchirures radiales / Déchirures complexes: La genouillère à charnière postopératoire est bloquée en extension pendant 3-4 semaines. Appui aux orteils pendant 4 semaines avec lattelle verrouillée en extension. Lamplitude des mouvements et la mise en charge progressent progressivement dans le corset à 4-6 semaines.
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