En fin de compte, la solution de notre famille ressemblait à un puzzle. Nous nous sommes appuyés sur plusieurs membres de la famille, des fournisseurs de soins de répit et des professionnels des soins à domicile pour fournir à ma grand-mère les soins dont elle avait besoin.
Sondage Medicare daujourdhui
Les ressources financières pour payer les soins ont également changé au fil des ans. Nous avons combiné laide de Medicare avec un programme daide aux anciens combattants et au fil du temps, elle est devenu éligible à une aide publique de plus en plus importante, nous avons finalement eu la chance de pouvoir rovide pour ma grand-mère à lendroit de son choix. Mais ce nétait pas facile, et cétait définitivement un voyage déroutant.
Avec le recul, notre confusion sur la façon dont Medicare fonctionne avec les soins de longue durée naurait pas dû me surprendre, car je nétais même pas au courant de la terminologie de base associée à soins de longue durée.
Et malheureusement, je sais daprès ma propre expérience de conversation avec des centaines de familles au fil des ans, que la plupart des Américains se retrouvent face à la perspective de soins de longue durée sans même cette compréhension de base. Ils essaient de résoudre les problèmes avant même dêtre familiarisés avec les problèmes.
La bonne nouvelle est que même si le rôle de Medicare dans les soins de longue durée est compliqué, vous pouvez éviter une grande partie des maux de tête qui en découlent. avec le fardeau financier des soins de longue durée en comprenant ces concepts de base:
Les bases du paiement des soins de longue durée
La garde fait référence aux soins personnels donnés aux individus pour les aider avec des activités de la vie quotidienne (AVQ), qui comprennent le bain, lhabillage et le passage de la position assise à la position debout ou dans et hors du lit. Aussi connus sous le nom de soins non médicaux, les soins de garde peuvent être, et sont souvent, fournis par des personnes sans formation médicale professionnelle.
Les soins qualifiés, en revanche, exigent que le prestataire ait une formation médicale professionnelle et des licences . Dans un environnement familial, la distinction entre les prestataires de ces types de soins est assez claire. En milieu hospitalier, cest moins évident. Les infirmières, par exemple, fournissent à la fois des soins médicaux et des soins de garde en même temps, en particulier dans les petits hôpitaux.
Dans le passé, le test le plus simple pour déterminer si Medicare paierait ou non les soins était de déterminer si le les soins fournis étaient des soins de garde / personnels ou des soins médicaux / qualifiés. Jusquà une annonce récente concernant Medicare Advantage (MA), Medicare ne couvrirait pas les soins de garde, mais paierait pour des soins qualifiés (ou au moins une partie de ceux-ci). Cela dit, Medicare dorigine ne paiera toujours que les soins qualifiés (en partie), mais les règles des soins de longue durée changent pour lAMM.
En avril 2018, les Centers for Medicare et Medicaid Services ( CMS) a apporté des changements de politique qui permettront désormais aux plans Medicare Advantage de couvrir les prestations de santé supplémentaires. Avant cette annonce, les avantages de la «maintenance quotidienne» nétaient pas couverts par lAMM. Cependant, à partir de 2019, les plans dAM peuvent offrir des avantages en matière de soins de santé qui améliorent limpact fonctionnel des problèmes de santé ou réduisent le besoin dutilisation de la santé et des urgences
Lintention est daméliorer la qualité de vie dun bénéficiaire dAMM et pour lui / elle davoir de meilleurs résultats en matière de santé. Par conséquent, une variété de services à domicile et communautaires devraient être disponibles, en fonction de son AMM plan et létat dans lequel il / elle réside.
Ces avantages peuvent inclure une assistance pour les activités de la vie quotidienne, telles que le bain, le toilettage, lhabillage, la mobilité, la lessive et le ménage léger. Les plans Medicare Advantage 2019 sont encore en cours de finalisation, mais bientôt il devrait y avoir plus de clarté quant aux prestations de soins de santé supplémentaires qui seront disponibles dans le cadre de son plan dAMM. Cependant, ce qui est offert variera en fonction de létat et de son plan.
Scénarios de soins de longue durée
Malheureusement, ces distinctions apparemment simples deviennent plus compliquées, dautant plus que le besoin de soins du patient passe de temporaire à long terme.
Pour que Medicare dorigine paie les soins fournis à domicile, cela doit être médical soins, prescrits par un médecin et à temps partiel. Lindividu doit également être «confiné», ce qui signifie quil est incapable de quitter son domicile sans assistance. Pour Medicare Advantage, il est plus indulgent, mais tout de même, un fournisseur agréé doit recommander les services et les juger médicalement nécessaires.(Ceci est vrai pour toutes les prestations de soins de santé supplémentaires à fournir par Medicare Advantage.)
Dans les garderies pour adultes, la plupart, sinon la totalité des soins fournis sont considérés comme non médicaux – et par conséquent, dorigine Medicare ne paie pas pour cela. Cependant, il existe maintenant des centres de soins de santé de jour pour adultes (ADHC) qui fournissent des soins médicaux et non médicaux. Dans ces environnements, si les soins sont prescrits et médicalement nécessaires, ils relèvent des lignes directrices de couverture de Medicare. En outre, à partir de 2019, certains plans Medicare Advantage peuvent couvrir les soins de jour pour adultes dans le cadre des nouvelles prestations de soins de santé supplémentaires.
Il en va de même pour les communautés de vie assistée, qui ont, au fil du temps, offert de plus en plus de services médicaux. Medicare dorigine, et très probablement Medicare Advantage, paieront ces services, mais pas les frais de chambre et de repas.
Autres prestations de soins de longue durée pouvant être fournies par le biais de prestations de soins de santé supplémentaires via Medicare Advantage les plans comprennent des soins de répit, la livraison de repas et le transport médical et non médical. Encore une fois, au fur et à mesure du déploiement des plans de MA 2019, il deviendra plus clair de savoir quelles prestations de soins de longue durée seront offertes via divers plans.
Les règles des établissements de soins infirmiers qualifiés sont plus complexes
Les règles concernant Medicare et les maisons de retraite ou les établissements de soins infirmiers qualifiés sont plus complexes.
Medicare original et Medicare Advantage prendront en charge le coût des soins infirmiers qualifiés, y compris les soins de garde fournis dans la maison de retraite qualifiée pendant une durée limitée , à condition que 1) les soins visent à guérir dune maladie ou dune blessure – pas à une maladie chronique et 2) quils soient précédés dun séjour à lhôpital dau moins trois jours.
Pendant les 20 premiers jours, Medicare payer 100% du coût. Pour les 80 prochains jours, Medicare paie 80 pour cent du coût. Les soins infirmiers qualifiés au-delà de 100 jours ne sont pas couverts.
Les personnes qui ont un plan Medicare Advantage ont au moins la même couverture que celle mentionnée ci-dessus, et peut-être, ont une couverture supplémentaire. En outre, les personnes bénéficiant de certains types dassurance complémentaire Medicare peuvent obtenir une aide supplémentaire pour couvrir le coût des soins infirmiers / soins infirmiers qualifiés. Certains plans couvriront 100% du paiement de coassurance requis par Medicare. Cela signifie quentre Medicare et le plan Medigap, 100% du coût des soins infirmiers qualifiés pendant 100 jours seront couverts.
Au-delà de lassistance Medicare
Bien que les avantages globaux dOriginal Medicare soient limités pour soins de longue durée, Medicare Advantage évolue. En outre, il existe de nombreuses autres options dassistance publique fédérale et étatique qui peuvent vous aider. Il existe des ressources financières provenant d’organisations à but non lucratif, de fondations et de l’Administration des anciens combattants, ainsi que des options de prêt privé qui peuvent aider.
Medicaid est un moyen utile de payer les soins de longue durée pour certaines personnes âgées à faible revenu. Sur la base des besoins fonctionnels et financiers, une assistance pour une variété de besoins de soins de longue durée est fournie par le biais des plans Medicaid de lÉtat et des dérogations Medicaid des services à domicile et communautaires (HCBS). Ce soutien – basé sur votre éligibilité à Medicaid – pourrait prendre la forme dune assistance aux soins personnels, de soins de compagnie, de soins de répit, de soins de jour pour adultes, de livraison de repas, de soins en maison de retraite, et plus encore.