Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioéthique)
Les occasions de «consentir» à un patient abondent dans les services. Le but de cette section est de vous fournir les outils nécessaires pour le «minimum de base» ainsi que de fournir une image plus complète du processus de consentement éclairé. Vous constaterez que les circonstances particulières (par exemple les besoins du patient ou la procédure) détermineront si un processus de consentement éclairé de base ou complet est nécessaire. (Voir aussi Consentement éclairé dans la salle dopération.)
Quest-ce que consentement éclairé?
Le consentement éclairé est le processus par lequel le fournisseur de soins de santé traitant divulgue les informations appropriées à un patient compétent afin que le patient puisse faire le choix volontaire daccepter ou de refuser un traitement (Appelbaum, 2007) 1 Il découle du droit légal et éthique du patient de diriger ce qui arrive à son corps et du devoir éthique du médecin dimpliquer le patient dans ses soins de santé.
Quels sont les éléments dun consentement éclairé complet ?
Lobjectif le plus important du consentement éclairé est que la patiente ait la possibilité de participer en connaissance de cause à ses décisions en matière de soins de santé. Il est généralement admis que le consentement éclairé comprend une discussion sur les éléments suivants:
- La nature de la décision / la procédure
- Alternatives raisonnables à lintervention proposée
- Les risques, bénéfices et incertitudes pertinents liés à chaque alternative
- Évaluation de la compréhension du patient
- Lacceptation de lintervention par la patiente
Pour que le consentement de la patiente soit valide, elle doit être considérée comme compétente pour prendre la décision en cours et son consentement doit soyez volontaire. Il est facile de créer des situations coercitives en médecine. Les patients se sentent souvent impuissants et vulnérables. Pour encourager le volontariat, le médecin peut indiquer clairement à la patiente quelle participe à un processus de prise de décision, et pas seulement en signant un formulaire. Avec cette compréhension, le processus de consentement éclairé doit être considéré comme une invitation pour le patient à participer aux décisions en matière de soins de santé. Le médecin est également généralement obligé de fournir une recommandation et de partager son raisonnement avec le patient. La compréhension de la part du patient est tout aussi importante que les informations fournies. Par conséquent, la discussion doit être menée en termes simples et la compréhension du patient doit être évaluée en cours de route.
Le consentement de base ou simple implique de faire savoir au patient ce que vous aimeriez faire; donner des informations de base sur la procédure; et sassurer que le patient approuve ou consent à lintervention. L’assentiment fait référence à l’acceptation volontaire par un patient d’un traitement, d’une intervention ou d’un soin clinique. Le consentement de base est approprié, par exemple, lors du prélèvement de sang chez un patient qui a déjà donné du sang. Parfois, le consentement à la procédure est implicite (par exemple, le patient est venu se faire prélever du sang), mais une explication des éléments de la procédure reste nécessaire. Les décisions qui méritent ce type de processus de consentement éclairé de base nécessitent un faible niveau dimplication du patient car il existe un consensus communautaire élevé sur le fait que le traitement proposé est la seule ou la meilleure option et / ou que le traitement comporte un faible risque. Si un patient ne donne pas son consentement selon le paradigme du consentement de base, une discussion plus approfondie sur le consentement éclairé est justifiée.
Quelle quantité d’informations est considérée comme « adéquate »?
Comment savoir quand vous avez fourni suffisamment dinformations sur une intervention proposée? La plupart de la littérature et du droit dans ce domaine suggèrent lune des trois approches suivantes:
- Norme raisonnable du médecin: que dirait un médecin type de cette intervention? Cette norme permet au médecin de déterminer quelles informations sont appropriées à divulguer. Cependant, cette norme est souvent inadéquate, car la plupart des recherches montrent que le médecin typique en dit très peu au patient. Cette norme est également généralement considérée comme incompatible avec les objectifs du consentement éclairé, car laccent est mis sur le médecin plutôt que sur ce que le patient a besoin de savoir.
- Norme raisonnable pour le patient: ce que le patient moyen aurait besoin de savoir pour être un participant informé à la décision? Cette norme se concentre sur lexamen de ce quun patient typique aurait besoin de savoir pour comprendre la décision à prendre.
- Norme subjective: quest-ce que ce patient particulier aurait besoin de savoir et de comprendre pour prendre une décision éclairée? Cette norme est la plus difficile à intégrer dans la pratique, car elle nécessite dadapter les informations à chaque patient.
La plupart des États ont une législation ou des cas juridiques qui déterminent la norme requise pour le consentement éclairé. Dans lÉtat de Washington, nous utilisons la «norme du patient raisonnable».«La meilleure approche à la question de savoir quelle quantité dinformations est suffisante est celle qui répond à la fois à votre obligation professionnelle de fournir les meilleurs soins et qui respecte le patient en tant que personne, avec le droit de sexprimer dans les décisions en matière de soins de santé. (Voir aussi Vérité- Dire et droit et médecine.)
Quels types dinterventions nécessitent un consentement éclairé?
Toutes les interventions de soins de santé nécessitent une sorte de consentement de la part du patient, suite à une discussion de la procédure avec un fournisseur de soins de santé. Les patients remplissent un formulaire de consentement général lorsquils sont admis ou reçoivent un traitement dun établissement de soins de santé. La plupart des établissements de soins de santé, y compris lUWMC, Harborview et le VAMC, ont également des politiques qui indiquent quelles interventions de santé nécessitent un formulaire de consentement signé. Par exemple, la chirurgie, lanesthésie et les autres procédures invasives appartiennent généralement à cette catégorie. Ces formulaires signés sont laboutissement dun dialogue nécessaire pour favoriser la participation éclairée du patient à la décision clinique.
Pour un large éventail de décisions, le consentement écrit explicite nest ni requis ni nécessaire, mais une discussion significative est toujours nécessaire. Par exemple, un homme qui envisage de faire un dépistage dantigène spécifique de la prostate pour le cancer de la prostate devrait connaître les arguments pertinents pour et contre ce test de dépistage, discuté en termes simples. (Voir aussi Éthique de la recherche.)
Est-il jamais acceptable de ne pas avoir un consentement éclairé complet?
Les exceptions au consentement éclairé complet sont:
- Si le patient na pas de capacité décisionnelle, comme une personne atteinte de démence, auquel cas un mandataire ou un mandataire de substitution doit être trouvé. (Voir Prise de décision de substitution / Aucun proche parent légal.)
- Un manque de capacité décisionnelle avec un temps insuffisant pour trouver un mandataire approprié sans nuire au patient, comme une urgence mettant la vie en danger lorsque le patient nest pas conscient
- Lorsque le patient a renoncé à son consentement.
- Lorsquun patient compétent désigne un être cher de confiance pour prendre des décisions de traitement à sa place. Dans certaines cultures, les membres de la famille prennent des décisions de traitement au nom de leurs proches. À condition que le patient consent à cet arrangement et soit assuré que toutes les questions concernant ses soins médicaux recevront une réponse, le médecin peut demander le consentement dun membre de la famille au lieu du patient.
Quand est-il approprié de remettre en question la capacité dun patient à participer à la prise de décision?
Dans la plupart des cas, il est clair si les patients ont ou non la capacité de prendre leurs propres décisions. Parfois, ce nest pas si clair. Les patients sont soumis à une quantité inhabituelle de stress pendant la maladie et peuvent éprouver de lanxiété, de la peur et de la dépression. Le stress associé à la maladie ne devrait pas nécessairement empêcher une personne de participer à ses propres soins. Cependant, des précautions doivent être prises pour sassurer que le patient a la capacité de prendre de bonnes décisions. Il existe plusieurs normes de capacité décisionnelle. En règle générale, vous devez évaluer la capacité du patient à:
- Comprendre sa situation,
- Comprendre les risques associés à la décision prise, et
- Communiquez une décision basée sur cette compréhension.
Lorsque cela nest pas clair, une consultation psychiatrique peut être utile. Bien sûr, le simple fait quun patient refuse un traitement ne signifie pas en soi le patient est incompétent. Les patients compétents ont le droit de refuser le traitement, même les traitements qui peuvent sauver des vies. Le refus de traitement peut cependant indiquer quil est nécessaire de faire une pause pour discuter davantage des croyances du patient et de sa compréhension de la décision , ainsi que la vôtre.
Quen est-il du patient dont la capacité de prise de décision varie dun jour à lautre?
La capacité de prise de décision dun patient est variable en raison de ses médicaments ou des processus pathologiques sous-jacents flux et reflux. Vous devez faire ce que vous pouvez pour attraper une patiente dans un état lucide – même en vous éclairant sur les médicaments si nécessaire et en toute sécurité – afin de linclure dans le processus de prise de décision. Les patients délirants ont des capacités croissantes et décroissantes à comprendre les informations. Cependant, si une évaluation minutieuse est effectuée et documentée à chaque contact, et pendant les périodes de lucidité, le patient prend systématiquement et constamment la même décision au fil du temps, cela peut constituer une capacité décisionnelle adéquate pour la question en question.
Quoi devrait se produire si le patient ne peut pas donner son consentement éclairé?
Sil est établi que le patient est incapable / incapable de prendre des décisions en matière de soins de santé, un décideur substitut doit parler pour elle. Il existe une hiérarchie spécifique de décideurs appropriés définie par la loi de lÉtat (voir également la page thématique DNR). Si aucun décideur de substitution approprié nest disponible, les médecins doivent agir dans le meilleur intérêt du patient jusquà ce quun substitut soit trouvé ou nommé.Dans de rares cas, lorsquaucun substitut ne peut être identifié, un tuteur ad litem peut devoir être nommé par le tribunal. Discutez avec le travail social et la gestion des risques si vous avez du mal à trouver un substitut légal pour le patient.
Comment le consentement éclairé sapplique-t-il aux enfants?
Les enfants nont pas la capacité de décision fournir un consentement éclairé. Puisque le consentement, par définition, est donné pour une intervention pour soi-même, les parents ne peuvent pas donner un consentement éclairé au nom de leurs enfants. Au lieu de cela, ils peuvent fournir une autorisation éclairée pour le traitement. Pour les enfants plus âgés et les adolescents, lassentiment doit toujours être recherché en plus de lautorisation des substituts légaux. Les adolescents et les mineurs matures sont légalement et éthiquement autorisés à fournir un consentement éclairé sils sont émancipés, et dans de nombreux États, y compris Washington, ils peuvent donner leur consentement pour des questions concernant la santé sexuelle et reproductive, la santé mentale et la toxicomanie. Consultez la législation de votre état concernant les mineurs matures et les lois sur le consentement.
La responsabilité principale du médecin est le bien-être de lenfant. Par conséquent, si la décision parentale expose lenfant à un risque de préjudice, des mesures supplémentaires peuvent être indiquées. Lorsquil y a des divergences dopinion entre les parents et les médecins qui ne peuvent être résolues, une consultation en matière déthique peut être poursuivie et des voies juridiques peuvent être engagées lorsque tous les autres moyens ont échoué. Les enfants devraient être inclus dans la prise de décision à un niveau de développement approprié et lassentiment devrait être recherché lorsque cela est possible. (Voir Prise de décision parentale.)
Existe-t-il un consentement présumé / implicite?
Le consentement du patient ne doit être «présumé», plutôt quobtenu, quen cas durgence les situations où le patient est inconscient ou incompétent et quaucun décideur substitut nest disponible, et les interventions durgence permettront déviter la mort ou linvalidité. En général, la présence du patient dans le service hospitalier, lUSI ou la clinique ne représente pas un consentement implicite à tous les traitements et procédures. Les souhaits et les valeurs du patient peuvent être très différents des valeurs du médecin. Alors que le principe du respect de la personne vous oblige à faire de votre mieux pour inclure le patient dans les décisions de soins de santé qui affectent sa vie et son corps, le principe de la bienfaisance peut vous obliger à agir au nom du patient lorsque sa vie est en jeu.