Le refus dune réclamation dassurance maladie peut entraîner une facture médicale inattendue, mais ce nest pas le dernier mot. Les assureurs et les États peuvent faire appel 
Cette option est également disponible pour les personnes qui reçoivent des factures médicales surprises. Ces factures peuvent laisser les Américains avec de lourdes factures imprévues.
Souvent, la facturation surprise nest pas de votre faute. Vous pouvez toujours recevoir une facture surprise, même si vous vous êtes assuré quun hôpital et le médecin effectuant lopération sont connectés au réseau. Cela peut arriver si un fournisseur hors réseau a aidé pendant lopération.
Les factures médicales surprises sont de plus en plus préoccupantes. Une étude récente de la JAMA a déclaré que les transports ambulanciers, les séjours dhospitalisation et les visites aux urgences sont particulièrement problématiques. lematic.
Cependant, un refus de réclamation dassurance maladie nest pas toujours le dernier mot. Voici pourquoi vous pourriez être refusé et comment y remédier.
Raisons du refus de réclamation dassurance maladie
Un assureur peut refuser votre réclamation pour plusieurs raisons:
- Un fournisseur ou un établissement ne fait pas partie du réseau du plan de santé.
- Un fournisseur ou un établissement na pas soumis les bonnes informations à lassureur.
- Un plan de santé avait besoin de plus dinformations pour payer les services.
- Un plan de santé na pas jugé une intervention médicalement nécessaire.
- Une erreur décriture.
Cheryl Fish-Parcham, directrice des initiatives daccès chez Families USA, une organisation à but non lucratif qui milite pour des soins de santé accessibles et abordables, affirme que lerreur administrative est souvent à blâmer.
« Un grand nombre de réclamations est refusé en raison derreurs de facturation ou de codage que le cabinet du médecin peut facilement corriger », dit-elle.
Fish-Parcham ajoute que « même lorsque quelque chose est refusé parce que lassureur dit que la prestation nest pas couverte par la police, cela pourrait être contesté. Les gens devraient regarder pour voir ce que disent réellement les documents du régime sur la question de savoir si une prestation est couverte et obtenir de laide de leur service des assurances ou dun programme dassistance aux consommateurs en cas de doute. «
Le taux de refus des assureurs maladie varie. LAmerican Medical Association a conclu quentre 1 et 4% des réclamations ont été refusées parmi sept grands assureurs. Le ministère du Travail a estimé un nombre plus élevé – une réclamation sur sept.
Comment faire appel en matière de santé refus de réclamation dassurance
Combattre une compagnie dassurance maladie pour un refus de réclamation peut sembler être une lutte David contre Goliath, mais la bataille vaut la peine dêtre menée si vous avez un cas légitime. De plus, gagner est plus facile que vous ne le pensez.
De nombreux refus de réclamations injustifiées découlent derreurs de codage, dinformations manquantes, doublis ou de malentendus.
Pat Jolley, directeur des initiatives cliniques chez le patient Advocate Foundation, dit que votre compagnie dassurance vous enverra une lettre de refus expliquant pourquoi lorsquune réclamation est refusée. La lettre de refus indiquera le processus dappel et la date limite pour faire appel.
Voici six étapes pour gagner un appel:
Découvrez pourquoi la réclamation dassurance maladie a été refusée.
La compagnie d’assurance devrait vous envoyer un formulaire d’explication des prestations qui indique combien l’assureur a payé ou pourquoi il a refusé la réclamation.
Appelez l’assureur si vous ne comprenez pas l’explication, dit Katalin Goencz, directeur de MedBillsAssist, une société dassistance aux sinistres à Stamford, CT.
Sil sagit dune simple erreur, lassureur peut proposer de la rectifier. Mais revérifiez pour vous assurer que votre assureur donne suite, dit Goencz.
« Obtenez le nom de la personne à qui vous avez parlé, la date, le numéro de référence de lappel téléphonique et inscrivez-le sur votre calendrier à revenez avec la société dans 30 jours », dit-elle.
Lisez votre police dassurance maladie.
Comprenez exactement ce qui est couvert par votre police et comment les co-payeurs sont traités. Les régimes dassurance maladie diffèrent.
Par exemple, découvrez si vous avez un HMO ou un PPO. En règle générale, l’assureur-maladie inclut un résumé des prestations en ligne, mais vous devriez lire la police elle-même, déclare Rebecca Stephenson, présidente-directrice générale de VersaClaim, une entreprise d’assistance aux réclamations et de défense des patients à Austin, au Texas.
» Ce nest pas un document que vous stockez dans le grenier avec vos anciens dossiers fiscaux », dit-elle. « Il doit être à portée de main. »
Vous ne pouvez pas le trouver? Demandez une copie au service des avantages sociaux de votre employeur, à la compagnie dassurance maladie ou à votre courtier, selon la manière dont vous souscrivez.
Découvrez les délais pour faire appel de votre refus de réclamation dassurance maladie.
Lisez votre plan de santé et comprenez les règles pour faire appel.
« Vous voulez savoir comment faire tu es une arme », dit Stephenson.
Sil sagit « dune affaire complexe et que vous » êtes préoccupé par le respect de la date limite, envoyez une lettre indiquant que vous « faites appel du refus et vous enverrez plus dinformations plus tard, dit Stephenson.
Présentez votre cas.
Rassemblez les documents nécessaires auprès de votre fournisseur de soins de santé.
« Obtenez une lettre de nécessité médicale de votre fournisseur de soins de santé qui explique pourquoi le traitement recommandé que vous avez reçu était médicalement nécessaire, » Jolley dit.
Dans les cas où vous « êtes refusé parce que le service ou le traitement que vous avez reçu nétait pas couvert, fournissez des études médicales évaluées par des pairs pour étayer votre cas selon lequel le service était médicalement nécessaire. Si vous avez initialement obtenu un deuxième avis et le fournisseur a recommandé le même traitement, utilisez-le comme preuve de votre appel.
Si vous avez besoin de preuves supplémentaires, Fish-Parcham dit que « les consommateurs peuvent contacter des sociétés professionnelles ou des associations de maladies pour recueillir des des informations sur les raisons et le moment où un type de traitement particulier est envisagé médicalement nécessaire et constitue une bonne pratique. «
Parfois, le problème vient de quelque chose daussi simple quune erreur de facturation commise par le cabinet dun médecin.
Stephenson parle dun client dont létat de santé La compagnie dassurance a refusé une réclamation pour chirurgie parce que son septum dévié a été nommé comme diagnostic. Lassureur na pas couvert les chirurgies pour un septum dévié.
Mais elle a également été diagnostiquée avec une sinusite purulente aiguë – la vraie raison de la chirurgie, qui na jamais été communiquée à la compagnie dassurance.
Stephenson a demandé à la cliente de soumettre des copies de ses rapports médicaux, de ses radiographies et dune lettre dun médecin confirmant le diagnostic de sinusite. Le patient a gagné.
Rédigez une lettre dappel concise.
Lorsque vous rédigez une lettre dappel, assurez-vous dinclure votre adresse, nom, numéro didentification dassurance, date de naissance de la personne dont la réclamation a été refusée, la date à laquelle les services ont été fournis et le numéro de réclamation dassurance maladie, dit Goencz.
«La première phrase doit indiquer que vous faites appel du refus de réclamation, et le corps de la lettre doit expliquer pourquoi les factures médicales doivent être payées », dit Goencz. « Mettez une phrase finale exigeant un paiement et incluez les pièces justificatives. »
Incluez des détails sur ce que vous « faites appel et pourquoi vous pensez que votre réclamation devrait être payée.
» Vous avez besoin faire appel en se fondant sur la raison pour laquelle quelque chose a été refusé. Donc, si quelque chose a été refusé parce que ce nest pas un service couvert, dire que quelque chose est médicalement nécessaire ne compte pas, dit Jolley.
Gardez les diatribes émotionnelles pour comprendre vos amis. Tenez-vous en aux faits .
« Je ne veux pas connaître votre chagrin et votre état de santé », dit Stephenson.
Envoyez par courrier certifié pour être informé de la réception du paquet, ajoute-t-elle.
Envoyez votre lettre de nécessité médicale, une copie de votre lettre de refus et dautres pièces justificatives avant la date limite. Suivez tout pour avoir une preuve de la date à laquelle vous avez soumis votre appel. Cela peut inclure un numéro de fax ou le numéro de suivi du bureau de poste.
Faites un suivi avec votre compagnie dassurance sept à 10 jours après avoir soumis votre appel pour vous assurer quil a été reçu, dit Jolley.
Une fois que vous soumettez une réclamation à votre assureur, un autre professionnel de la santé, qui na pas examiné votre réclamation au départ, vérifiera toutes les informations relatives à votre appel. Jolley dit que vous pouvez demander un examinateur agréé par le conseil dans la spécialité médicale associée à la réclamation.
Le temps nécessaire à votre assureur pour examiner votre appel varie. Cela pourrait être aussi rapide que 72 heures. Cela pourrait prendre 60 jours. Le calendrier dépend des politiques de l’assureur.
Une fois que votre assureur aura pris une décision, vous recevrez une notification par écrit, qui comprendra des détails sur:
- Pourquoi votre appel a été approuvé ou refusé
- Le fondement de la décision
- La prochaine étape de la procédure d’appel
«À chaque niveau d’appel que vous passez, vous obtiendrez un véritable refus ou lettre dapprobation de la compagnie dassurance, et sur la lettre de refus, il vous indique exactement quelle est votre prochaine étape et le prochain niveau dappel auquel vous allez », dit Jolley.
Il y a au moins deux ou trois niveaux de lexamen interne que vous pouvez passer avec votre compagnie dassurance avant de pouvoir demander un examen externe, dit Jolly.
Si vous perdez, réessayez.
Une fois lexamen externe terminé, vous recevrez une lettre indiquant que vos droits de refus ont été épuisés. Après cela, vous aurez peut-être loption pour poursuivre laffaire auprès de la commission des assurances de votre État ou pour déposer un appel devant un tribunal fédéral si vous avez un plan de santé ERISA (Employee Retirement Income Security Act).
Si votre appel est rejeté, déterminez pourquoi lassureur maladie a rejeté lappel. « Quelles autres informations avez-vous besoin de leur donner pour exposer votre cas? » Stephenson dit.
Ensuite, suivez les procédures du plan de santé pour déposer un deuxième appel.
Si vous avez épuisé la procédure dappel et que vous nêtes toujours pas satisfait, vous pouvez porter laffaire devant le département dÉtat des assurances, à moins que votre couverture ne soit assurée par un employeur auto-assuré. Dans ce cas, votre prochain arrêt est le département américain du Travail, bien que Goencz et Stephenson disent quinciter les fonctionnaires fédéraux à agir est un long chemin.
Si vous avez besoin daide supplémentaire, certains États ont des programmes dassistance aux consommateurs pour aider à naviguer dans le processus dappel. Fish-Parcham dit que «lexplication des avantages» dans le résumé de votre plan peut énumérer les noms de ces programmes. Si vous avez un plan parrainé par lemployeur, demandez à votre service des ressources humaines si les programmes de navigation des patients peuvent vous aider dans le processus dappel.
Vous êtes débordé? Embaucher un avocat professionnel des patients ou un assistant de réclamation. Vous pouvez obtenir les noms des professionnels de lassistance aux sinistres dans votre région via lAlliance of Claims Assistance Professionals.
Comment faire appel dun refus dautorisation préalable
Un assureur peut vous refuser même avant un test ou une procédure. Les assureurs maladie ont créé le processus dautorisation préalable pour limiter les soins quils jugent inutiles. 
Avec une autorisation préalable, votre fournisseur de soins de santé doit obtenir laccord de lassureur. Par exemple, votre médecin peut souhaiter effectuer une IRM sil détecte une masse sur lun de vos organes. Cependant, votre plan de santé peut souhaiter examiner vos dossiers médicaux avant dapprouver la demande. Ils le font pour sassurer quune IRM est nécessaire pour votre cas spécifique.
Quelques études et enquêtes ont indiqué que lautorisation préalable peut affecter les soins aux patients. Dans une enquête, 93% des radio-oncologues ont déclaré que les AM retardaient les soins aux patients. Un tiers dentre eux ont également déclaré avoir décidé dun traitement différent pour 10% des patients en raison de ces retards. Cependant, la santé Les régimes sont différents. Ils indiquent des études qui indiquent que jusquà 30% des soins médicaux sont inutiles et que les médecins prescrivent parfois le mauvais traitement.
Cathryn Donaldson, porte-parole des régimes dassurance maladie américains, a déclaré précédemment lautorisation na pas pour but dentraver les soins aux patients.
« Tout comme les médecins utiliser des preuves scientifiques pour déterminer les traitements les plus sûrs et les plus efficaces, les prestataires dassurance-maladie sappuient sur des données et des preuves pour comprendre quels outils, traitements et technologies améliorent le mieux la santé des patients », déclare Donaldson. «Les assureurs sassocient aux médecins et aux infirmières pour identifier des approches alternatives qui donnent de meilleurs résultats et améliorent les résultats. Mais les médecins sattaquent à un outil important. Lautorisation préalable fonctionne et aide à garantir que les patients reçoivent des soins sûrs, efficaces et nécessaires. »
Les assureurs maladie collaborent avec des médecins, des hôpitaux, des groupes médicaux et dautres prestataires de soins pour améliorer lautorisation préalable. Donaldson affirme que lAHIP et ces groupes « sont déterminés à respecter les délais. En fait, la plupart des autorisations préalables sont approuvées dans les 72 heures pour les soins urgents et sous deux semaines pour les soins non urgents ».
Vous avez plusieurs options si votre assureur refuse lautorisation préalable.
« Vous pouvez recueillir plus de preuves médicales et faire appel – dabord de manière informelle, puis en suivant les procédures formelles décrites dans les avis que vous obtenir de votre régime dassurance », explique Fish-Parcham. «Avant de déposer un appel formel, prenez suffisamment de temps pour comprendre les raisons dun refus et rassembler des preuves pour réfuter ces raisons. Mais nhésitez pas à travailler avec votre médecin ou un autre prestataire pour pousser officieusement le plan à réexaminer la décision.»
Si vous soumettez toutes ces preuves et que votre assureur rejette toujours votre appel, vous pouvez faire plusieurs choses. Vous pouvez intenter une action en justice contre votre assureur, mais cette approche est extrêmement coûteuse et longue. Une meilleure option peut être de passez par le processus de recours de votre état.
La plupart des États permettent aux consommateurs de demander un examen indépendant de leur réclamation. Au cours de ce processus, un médecin indépendant examinera la décision de la compagnie dassurance et arrivera à une décision finale concernant votre réclamation. Vérifiez auprès du département des assurances de votre état pour savoir quand vous pouvez demander un examen externe. Dans le Massachusetts, par exemple, vous pouvez demander un examen externe jusquà quatre mois après avoir reçu une lettre de votre compagnie dassurance refusant votre appel.
En tant que consommateur, il est important de comprendre lappel et dexaminer après un refus de réclamation. Jolley dit que tous les consommateurs doivent savoir quils ont le droit de faire appel. Des études ont montré que les appels sont souvent plus efficaces quautrement.
Une étude du Government Accountability Office a révélé quentre 39 et 59% des appels adressés directement aux compagnies dassurance ont abouti à des annulations, donc si vous recevez une lettre de refus de votre compagnie dassurance, cela ne fait pas de mal de prendre le temps de la contester.
–Barbara Marquand a contribué à cela rapport.