COMMUNICATION BRÈVE
La tolérabilité favorable de la lamotrigine est une avancée bienvenue pour les patients atteints de trouble bipolaire, en particulier dans les domaines qui comptent le plus pour les patients: la prise de poids , fatigue, sexe et cognition.1 Contrairement aux autres stabilisateurs de lhumeur, la lamotrigine ne présente pas de risques médicaux à long terme. Au contraire, le danger quil représente est au début du traitement, lorsque ses effets de soulagement de lhumeur peuvent facilement être corrigés par léruption dune éruption cutanée.
Prévention des éruptions cutanées sur la lamotrigine
Il y a deux moyens de prévenir les éruptions cutanées graves sous lamotrigine: titrer lentement et arrêter le médicament en cas déruption cutanée significative au cours des 2 premiers mois de traitement. Avec ces précautions, le risque de syndrome de Stevens Johnson passe de 1% à 0,1-0,01% .2 Malheureusement, le taux déruptions cutanées bénignes reste élevé (10%), et ces fausses alarmes peuvent interrompre le traitement au moment même où le patient commence pour récupérer.
Pour minimiser les fausses alarmes, évitez de commencer la lamotrigine dans les 2 semaines suivant une maladie inflammatoire (par exemple, un syndrome viral), une vaccination ou une éruption cutanée et conseillez aux patients déviter les sources courantes dinflammation (par exemple, coups de soleil, plantes vénéneuses et contact avec de nouveaux animaux, aliments, savons et cosmétiques) lors du titrage du médicament.3
Pour les adultes, le programme de titration standard est:
• Semaines 1 -2: 25 mg / j; Semaines 3-4: 50 mg / j; Semaine 5: 100 mg / j. Dose cible: 150-250 mg / j.4
Une titration plus lente est recommandée pour les enfants de moins de 16 ans:
* Note de bas de page: Ce schéma est basé sur lapprobation de la FDA de la lamotrigine chez les enfants atteints épilepsie. La lamotrigine nest pas approuvée par la FDA pour les enfants atteints de trouble bipolaire.
Il existe deux ajustements pour les interactions pharmacocinétiques:
• Patients sous valproate: réduire la dose de 50% à chaque étape du titrage. La dose cible est 50% inférieure.
• Patients sous carbamazépine (ou phénobarbital, phénytoïne, primidone): doubler la dose à chaque étape de la titration. La dose cible est deux fois plus élevée.4
Ces titrages protègent contre une réaction potentiellement mortelle, il ny a donc jamais de bonne raison de sen écarter. Le médicament doit être recommencé avec les mêmes horaires si un patient manque plus de 5 jours consécutifs de traitement.
Prise en charge de léruption cutanée à la lamotrigine
Lorsque les patients appellent avec une éruption cutanée, évaluer pour systémique signes, vérifiez la température, envisagez de dessiner des laboratoires et demandez-leur de photographier léruption cutanée. Léchelle déruption du médicament dermatologique (tableau) répertorie les signes dune éruption cutanée potentiellement grave.2 Les patients présentant des réactions sévères doivent être référés à un service durgence ou à un centre de soins durgence (où ils sont généralement traités avec un cône de prednisone).
La rechallenge est une option raisonnable pour de nombreux patients qui ont arrêté la lamotrigine après une éruption cutanée. Parmi les 85 cas publiés de rechallenge de la lamotrigine, aucun na développé le syndrome de Stevens Johnson; cependant, 10% à 15% ont développé une deuxième éruption cutanée.2,7 Ce risque est diminué en rétitérant très lentement et en attendant au moins 4 semaines avant de réintroduire la lamotrigine. Commencer à 5 mg / j et augmenter la dose quotidienne de 5 mg toutes les 2 semaines jusquà ce que 25 mg / j soit atteint. Procédez ensuite à la titration standard.2 Un dermatologue doit être consulté si léruption cutanée initiale était grave (par exemple, ≥ 3 sur léchelle déruption du médicament dermatologique).
Parfois, la lamotrigine est le seul traitement auquel un patient répond mais ils ne peuvent pas y rester à cause de léruption cutanée. Dautres agents glutamatergiques peuvent être utiles dans ces cas. Lamantadine, le riluzole, la kétamine, la pioglitazone, le magnésium, la D-cyclosérine et le dextrométhorphane ont tous des données pilotes sur les troubles de lhumeur.8
Effets secondaires cognitifs: une arme à deux tranchants
La lamotrigine est moins susceptibles de nuire à la cognition que les autres stabilisateurs de lhumeur, et il peut même conférer des avantages cognitifs. Il a amélioré la fluidité verbale, la mémoire de travail, lattention et la concentration dans les études sur le trouble bipolaire et les sujets sains.9 En revanche, des effets cognitifs indésirables sont possibles avec la lamotrigine. Cela se manifeste généralement par une difficulté à trouver des mots et saméliore avec la réduction de la dose.
Effets indésirables
Le profil deffets indésirables de la lamotrigine est similaire à celui du placebo dans toutes les catégories, à lexception des troubles du sommeil.1 Cela se présente souvent comme rêves vifs et peuvent être minimisés en dosant le matin et en utilisant des méthodes comportementales pour approfondir le sommeil. Dautres effets indésirables saméliorent généralement avec une réduction de la dose. Les difficultés à avaler les comprimés peuvent être gérées en passant à la forme à désintégration orale ou en dosant la plus petite taille de 25 mg.
La lamotrigine peut augmenter le risque de coup de soleil, en particulier lorsquelle est prise avec dautres médicaments photosensibilisants (par exemple, des antipsychotiques , tricycliques et antibiotiques cyclines). Les précautions recommandées incluent un écran solaire à large spectre avec un FPS dau moins 30.
Rarement, les patients rapportent une humeur détériorée avec la lamotrigine, bien que des études contrôlées naient pas lié cette réaction au médicament. Dans ces cas, je réessaye souvent la lamotrigine 6 à 12 mois plus tard.La réaction dysphorique se reproduit rarement et le médicament savère généralement bénéfique.
Le résultat
23andMe a demandé une fois à ses membres atteints de trouble bipolaire de classer les traitements quils trouvaient les plus utiles.10 Étonnamment, seulement un médicament a fait partie du top 10. Sans surprise, cétait la lamotrigine. Les avantages uniques du médicament, qui ont été examinés dans la chronique du mois dernier, nexpliquent que partiellement ce sentiment. La guérison dun trouble bipolaire entraîne souvent des effets indésirables intolérables, et peu de patients sont prêts à faire cet échange très longtemps. La non-adhérence oscille autour de 50% dans le trouble bipolaire, et la lamotrigine peut souvent faire pencher ces échelles dans une direction plus favorable.
Divulgations:
Dr. Aiken est le directeur du Mood Treatment Center et un instructeur en psychiatrie clinique à la faculté de médecine de lUniversité Wake Forest. Il naccepte pas les honoraires des sociétés pharmaceutiques mais reçoit des honoraires de W.W. Norton & Co. pour Bipolar, Not So Much, quil a co-écrit avec Jim Phelps, MD. Il naccepte pas les honoraires des sociétés pharmaceutiques.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigine dans les troubles psychiatriques.J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge avec la lamotrigine après une éruption cutanée: une série de cas prospectifs et une revue de la littérature. Psychiatrie (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA et al. Les précautions dermatologiques et une titration plus lente entraînent une faible incidence déruptions cutanées liées au traitement par lamotrigine.J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Informations de prescription de Lamictal. Consulté le 1er février 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Lamotrigine dentretien dappoint pour le trouble bipolaire pédiatrique I: une étude de sevrage randomisée contrôlée par placebo. J Am Acad Psychiatrie pour enfants adolescents. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E et coll. Un essai prospectif en ouvert de la monothérapie à la lamotrigine chez les enfants et les adolescents atteints de trouble bipolaire. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. La lamotrigine rechallenge après une éruption cutanée. Une étude combinée de cas ouverts et une méta-analyse.Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A et al. Rôle du calcium, du glutamate et du NMDA dans la dépression majeure et application thérapeutique. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Approches pharmacologiques des troubles bipolaires et impact sur la cognition: un aperçu critique Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. Comparaison de 60 traitements du trouble bipolaire, consulté le 1er février 2018.