Coma CIM-10-CM, les codes de course nécessitent une documentation plus spécifique

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JustCoding News: Inpatient, 29 août 2012

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Un rapide coup dœil aux codes des accidents vasculaires cérébraux et du coma ICD-9-CM et ICD-10-CM révèle de nombreuses similitudes et quelques différences importantes.

Comment la CIM -10 codes dAVC sont organisés
Le tableau des maladies CIM-10-CM 2013 organise les codes des maladies cérébrovasculaires comme suit:

I60-I62: hémorragie intracrânienne non traumatique , hémorragies intracérébrales ou sous-durales)
I63: Infarctus cérébraux (cest-à-dire dus à une thrombose ou une embolie vasculaire)
I65-I66: Occlusion et sténose des vaisseaux cérébraux ou précérébraux sans infarctus
I67-I68: Autres maladies cérébrovasculaires
I69: Séquelles de maladie cérébrovasculaire (effet tardif)

À noter que certaines manifestations neurologiques de la maladie cérébrovasculaire , comme les accidents ischémiques cérébraux transitoires et les syndromes associés (G45), sont classés ailleurs.

Une plus grande spécificité pour les accidents vasculaires cérébraux
Les codes dAVC CIM-10-CM sont plus spécifiques que t héritiers homologues de la CIM-9-CM.
Premièrement, les codes I60-I62 spécifient lemplacement ou la source dune hémorragie ainsi que sa latéralité. Par exemple, le code I60.11 de la CIM-10-CM indique une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique de lartère cérébrale moyenne droite.
Un scanner indique généralement lemplacement spécifique dune hémorragie, explique Alice Zentner, RHIA, directrice de laudit et de léducation à TrustHCS à Springfield, Mo. « Jespère que le médecin apportera cette information dans ses notes de progrès », dit-elle.
Deuxièmement, la catégorie de code I63 spécifie ce qui suit:

Par exemple, la CIM- Le code 10-CM I63.331 désigne un infarctus cérébral dû à une thrombose de lartère cérébrale postérieure droite.

Zentner dit que les codeurs doivent être capables de différencier les termes suivants lorsquils signalent un code de la catégorie I63-I65: p>

Sténose-rétrécissement de lartère
Occlusion-Obstruction complète ou partielle
Thrombus-Masse solide de plaquettes ou de fibrine qui se forme et reste dans un vaisseau sanguin (caillot de sang stationnaire)
Embolie-caillot de sang qui se déplace du site où il sest formé à un autre endroit dans e Le corps

Les codeurs devraient également être capables de distinguer les artères cérébrales et précérébrales parce que les codes CIM-10-CM font cette distinction, déclare James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, directeur général de FTI Consulting à Atlanta. Les artères précérébrales comprennent les artères vertébrales, basilaires et carotides et leurs branches. Les artères cérébrales comprennent les artères cérébrales antérieure, moyenne et postérieure et leurs branches.
Troisièmement, la catégorie de code I69 spécifie le type dAVC qui a causé les séquelles ainsi que létat résiduel lui-même. Par exemple, le code I69.01 désigne des déficits cognitifs après une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique. Dans la CIM-9-CM, le code 438.xx désigne simplement la condition résiduelle et non le type de course qui a causé la condition.
Les codeurs peuvent signaler un code de la catégorie I69 en conjonction avec une condition classifiable dans la catégorie de code I60-I67 si le patient a une maladie cérébrovasculaire actuelle et des déficits dus à une ancienne maladie cérébrovasculaire. Les directives de codage indiquent également que les déficits neurologiques causés par un AVC peuvent être présents dès le début dun AVC ou survenir à tout moment après le début de lAVC. Notez que les codes de la catégorie I69 sont exemptés de la déclaration de la POA.
Lorsquun patient a des antécédents de maladie cérébrovasculaire sans déficit neurologique, les codeurs doivent signaler le code Z86.73 (antécédents personnels daccident ischémique transitoire et dinfarctus cérébral sans déficit résiduel ) et un code pour linfarctus cérébral sans déficit résiduel (pas le code I69), selon les lignes directrices 2012 de la CIM-10-CM.
Déclaration des hémorragies bilatérales
Si un patient a souffert dhémorragies intracérébrales bilatérales non traumatiques, les codeurs doivent déclarer le code I61 .6 (hémorragie intracérébrale non traumatique, multiple localisée).
Inversement, si un médecin documente les sites dhémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique bilatérale, les codeurs doivent déclarer un code CIM-10-CM pour chaque côté. Les directives de la CIM-10-CM stipulent que si le patient a une condition bilatérale et quaucun code bilatéral de la CIM-10-CM nexiste, les codeurs doivent attribuer des codes séparés pour les côtés gauche et droit.
Par exemple, dans le cas un patient souffre dune hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique des deux artères communicantes antérieures, attribuez les deux:

I60.21, hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique de lartère communicante antérieure droite
I60.22, non traumatique hémorragie sous-arachnoïdienne de lartère communicante antérieure gauche

Cependant, les codeurs doivent noter que les catégories de code I65-I66 incluent des codes bilatéraux. Par conséquent, si un patient présente une sténose bilatérale des artères vertébrales, les codeurs doivent attribuer I65.03-pas I65.01 et I65.02 pour désigner respectivement les artères vertébrales droite et gauche.
Rapporter les AVC peropératoires et post-opératoires
Contrairement à la CIM-9-CM, la CIM-10-CM distingue ce qui suit:

AVC peropératoire pendant une chirurgie cardiaque (I97.810) ou pendant une autre intervention chirurgicale (I97.811)
AVC post-opératoire pendant une chirurgie cardiaque (I97.820) ou pendant une autre chirurgie (I97 .821)

« Si un accident vasculaire cérébral survient dans le cadre dune opération, une requête est nécessaire pour déterminer si lAVC est survenu pendant ou après la chirurgie », explique Kennedy.
Codes coma
La différence la plus notable entre le code CIM-9-CM 780.01 (coma) et son homologue ICD-10-CM (catégorie de code R40.2) est que ce dernier incorpore le Glasgow Coma Scale (GCS), un échelle neurologique qui capture létat conscient dun patient pour une évaluation initiale et ultérieure.
« Elle montre vraiment létat du patient et la gravité de lévénement », dit Zentner. « Si signalé à des intervalles différents, je t montre les progrès et la réponse du patient au traitement. «
Les codeurs peuvent signaler la GCS pour toute maladie appropriée. Les codes de léchelle de coma doivent être séquencés après le (s) code (s) de diagnostic.
Le GCS peut être codé sur la base dun score global (code R40.24, score total GCS), ou sur la base de ses composants individuels. Le code R40.24 est approprié lorsque seul le score total – et non les composants individuels – est documenté. Lorsque les composants individuels sont documentés, les codeurs peuvent signaler le GCS en fonction des composants. Cependant, ils doivent rapporter un code de chacune des sous-catégories suivantes:

R40.21: Réponse oculaire (les yeux ne souvrent jamais ou les yeux ouverts à la douleur, au son ou spontanément)
R40.22: Meilleure réponse verbale (clarté des mots ¬ incompréhensible, inapproprié, confus, orienté)
R40.23: Meilleure réponse motrice (réponses volontaires et ¬ involontaires)

Si un médecin ne documente pas le GCS ou ne documente quune partie des it-codeurs doit déclarer R40.244 (autre coma, sans score sur léchelle de coma de Glasgow documenté, ou avec un score partiel rapporté).
Codes R40.21-R40.23 nécessitent un septième caractère pour indiquer le moment où léchelle a été enregistrée (c.-à-d. Heure non spécifiée, sur le terrain, à larrivée à lurgence, à ladmission à lhôpital ou 24 heures ou plus après ladmission).
Les codeurs doivent déclarer les codes pour les trois composants, et ils doivent sassurer que le septième caractère correspond aux trois, dit Kennedy. Les codeurs doivent également noter que les hôpitaux peuvent déclarer le GCS à plusieurs intervalles a Et que la documentation du médecin et de lEMT doit soutenir lattribution des codes, dit-il.
«Les établissements qui ont un registre de traumatologie voudront certainement signaler ces codes», dit Zentner. « Si le centre veut suivre le patient et voir comment il ou elle progresse, il peut vouloir signaler plusieurs codes. »
Il est important de renseigner les médecins de lurgence sur la documentation des scores à léchelle du coma et des nouveaux codes. Les hôpitaux devraient envisager de réviser les modèles pour quils intègrent ces informations, dit-elle.
Séparez les symptômes et les codes de combinaison
Les codeurs devraient rechercher dans lindex alphabétique de la CIM-10-CM les codes qui incorporent automatiquement le coma dans leurs descriptions. Par exemple, le code E11.641 désigne le diabète sucré de type 2 avec hypoglycémie avec coma. Attribuer le code CIM-10-CM R40.20 (virgule, non spécifié) comme code supplémentaire serait approprié car le code de combinaison E11.641 inclut la coma (symptôme) en tant que composant intégral.
Note de léditeur: Accéder au plus version récente dICD-10-CM et des lignes directrices de la CIM-10-CM de 2012, en ligne. Cet article a été initialement publié dans le numéro de septembre de Briefings on Coding Compliance Strategies. Envoyez vos questions à la rédactrice en chef principale Michelle A. Leppert, CPC, à ladresse [email protected].