La femme dâge moyen sur la civière a tremblé, sest arrêtée, puis a tremblé à nouveau. Il semblait quune alarme interne ne séteindrait pas.
«Je suis assez en forme», sexcusa à moitié Kelly en claquant des dents. «Jai même suivi les directives et jai subi ma coloscopie avant mon anniversaire aujourdhui. Mais il semble que je ne peux pas arrêter de trembler. »
La note de triage de linfirmière disait:« Tremble, frissons, nausées et palpitations dans un avion aujourdhui. » Magnifiquement non spécifique, jai pensé.
La fréquence cardiaque de Kelly a atteint 120 battements par minute, ce qui est anormalement rapide, mais sa tension artérielle et sa température étaient correctes. Quant à ses antécédents médicaux, elle na pris quune statine quotidienne pour le cholestérol. En effet, elle était en forme.
« Quas-tu mangé dans lavion? » Jai demandé.
La règle n ° 1 à mes étudiants en médecine est: « Ne demandez jamais, jamais ce quils ont mangé. » Les humains ont toujours juste mangé quelque chose, ce qui rend le dernier repas trop invitant pour de nouveaux symptômes. Un incident de longue date a été de croire une patiente lorsquelle ma assuré: « Cette brûlure destomac vient de ce sandwich au porc effiloché, doc. » Son cœur allait bien – comme en attaque, pas en brûlure.
Mais les avions et les navires peuvent incuber des norovirus rapides et des toxines bactériennes qui déchaînent les misères de lintoxication alimentaire.
» Juste quelques crackers », répondit-elle.« Le médecin gastro-intestinal ma dit de manger légèrement après la coloscopie. »
Jai appuyé sur son abdomen. « Comment ça se sent? » Jai demandé.
La complication redoutée (mais rare) de la coloscopie est la perforation. Le péritoine enveloppe les intestins dune double couche; pensez aux intestins enveloppés dans un mince sac en cellophane lubrifié qui leur permet de glisser en douceur les uns contre les autres. Mais percez un trou dans le côlon et le contenu qui séchappe – bactéries, sucs digestifs ou même sang – se répand dans lespace entre ces couches, provoquant la douleur quasi instantanée de la péritonite.
« Quand vous appuyez sur mon ventre, ce nest pas trop mal », a-t-elle répondu. «Les crampes ont frappé à mi-chemin du vol. À lhôtel, jai eu mal à la tête, mes doigts ont commencé à picoter et mon cœur battait la chamade au point que je pensais que je mévanouirais. Javais tellement soif. Ça ne sest pas amélioré, alors Jai appelé une ambulance. «
» Combien de temps avant le vol a eu lieu la coloscopie? «
» Environ trois heures. «
» Ont-ils fait des biopsies ? » Les biopsies, comme on pouvait sy attendre, augmentent le risque de perforation.
« Non. Mon médecin a dit que cétait correct de voler. »
Une personne en parfaite santé monte dans un avion trois heures après une coloscopie. À mi-chemin du vol, elle ressent des frissons et des nausées, mais pas de vomissements, de diarrhée ou de fièvre. Sagit-il dune perforation de la coloscopie? Un insecte davion qui se déplace rapidement? Quelque chose dautre?
Est-ce une Une réaction excessive?
Lexamen abdominal bénin de Kelly ne suggérait rien daussi grave quune perforation. Une rapide radiographie ne montra pas dair sous son diaphragme, ce qui exclut effectivement cela. Mais des frissons tremblants – des rigueurs – suggéraient des bactéries dans le la circulation sanguine, même sans fièvre. Une rigueur est une rigueur, me suis-je dit. Entrant des commandes dhémocultures, danalyses durine et une panoplie dautres tests, jai jeté un coup dœil au moniteur cardiaque, ce qui ma rappelé que la fréquence cardiaque de Kelly navait pas baissé. bonne mesure, des commandes pour une dose intraveineuse dun antibiotique à large spectre et deux litres de solution saline ont également été reçues. Avion et colono nonobstant la scopie, une pneumonie ou une infection rénale peut commencer quand elle le souhaite.
Une heure plus tard, Alison, la médecin de nuit, a pris ma signature. À ce moment-là, le nombre de globules blancs et l’acide lactique de Kelly (tous deux marqueurs d’infection) étaient normaux. Lanalyse durine et la radiographie pulmonaire étaient également impeccables.
«Femme en bonne santé», ai-je dit à ma collègue, puis jai récapitulé lhistoire.
«Voyez dans quelle direction vont ses symptômes et peut-être admettre pour septicémie ou bactériémie si aucune amélioration? » »elle a demandé.
« Cela semble raisonnable, »dis-je avec hésitation.« Jusquà présent, aucune source contagieuse. Heck, jusquici, pas de fièvre. Je suis peut-être en train dexagérer cela. «
» Pas de soucis. Je vais garder un œil sur elle, « me rassura Alison.
Les choses sont devenues intéressantes juste après mon départ. Comme Alison la raconté le lendemain, la température de Kelly a grimpé à 103. Puis elle a commencé à se plaindre de douleurs abdominales basses « gazeuses ». Lors dun nouvel examen, il y avait une certaine sensibilité sous le nombril des deux côtés. À la lumière du nouveau pic de fièvre, Alison a décidé dadmettre Kelly au service de médecine interne pour continuer les antibiotiques jusquà ce que les hémocultures aient incubé pendant 48 heures. Elle a également ordonné une tomodensitométrie pour examiner laggravation de la douleur abdominale.
« Mon garçon, jai été surprise quand elle est revenue positive », a déclaré Alison.
Un battement de peur me traversa. . « Pour quelle raison? Perforation? »
« Non. Appendicite. »
« Quoi? » Jai bégayé. « Cela na aucun sens. Des frissons, une possible bactériémie, avant quelle ne ressente une douleur au ventre? »
« Les CT ne mentent pas, » dit-elle.
Ce nest pas comme ça que lappendicite est généralement fonctionne. Des générations détudiants en médecine mémorisent comment il réussit son truc classique: la douleur commence autour du nombril.Puis, quelques heures plus tard, il semble migrer vers le bas-ventre droit.
En réalité, il ny a pas de migration. La douleur initiale provient de lappendice qui tente de se faire exploser.
Pendante du caecum, là où commence le côlon, lappendice est un tube creux qui sécrète une bonne quantité de mucus. Bouchez ce tube et il commence à gonfler. Cette dilatation déclenche alors un signal primitif de douleur intestinale qui est perçu autour du nombril. À mesure que le gonflement augmente, lapport sanguin est coupé, les bactéries résidentes pénètrent dans la muqueuse intestinale et linflammation sinstalle. Des fibres douloureuses locales sallument dans la paroi abdominale, ce qui donne limpression que la douleur a migré. Lappendice éclate finalement, libérant du pus et des bactéries dans la cavité abdominale et, de là, dans la circulation sanguine. Si cela va aussi loin, vous avez de gros problèmes. Mais cela prend du temps.
Gonflé de CO2
Plus tard dans la journée, je me suis arrêté pour interroger mon ami Forrest Manheimer, un gastro-entérologue de classe mondiale.
« Je dis aux gens de ne pas voler le même jour », a-t-il dit. « Nous pompons le côlon plein de dioxyde de carbone pour mieux visualiser ses plis avec la lunette. Donc vous êtes déjà gonflé, alors vous devenez plus gonflé lorsque vous montez. Maintenant, des segments de votre côlon explosent de deux à trois fois leur diamètre normal. Sil y a un point faible suite à une biopsie, vous avez un problème.
« Nous sommes tous habitués à ce que nos oreilles se détachent, » dit-il. « Cest un pop que vous ne voulez vraiment pas. »
« Mais elle na pas perforé. Pensez-vous que linflation a déclenché lappendice? » Je lui ai demandé.
Il a souri. « Cela vous fait vous demander. »
À laltitude de croisière – 35 000 pieds – les avions de ligne commerciaux pressurisent léquivalent de 6 000 à 8 000 pieds au-dessus du niveau de la mer. Si vous vous êtes déjà demandé pourquoi les sacs de chips gonflent pendant les vols, la loi de Boyle (qui dit que le volume dun gaz est inversement proportionnel à la pression) prédit que lair autour de ces Cheetos augmentera denviron un tiers.
Voici ce que je pense arrivé à Kelly: distendu de dioxyde de carbone, son côlon a séquestré des poches de gaz autour du caecum. Le caecum rempli de dioxyde de carbone a ensuite atteint léquivalent de 8 000 pieds au-dessus du niveau de la mer et sest dilaté encore plus, gonflant lappendice avec lui. Létirement soudain a ouvert des larmes dans les parois muqueuses de lappendice plus larges et plus profondes quavec un gonflement «naturel», pompant des bactéries directement dans la circulation sanguine. Les toxines bactériennes ont enflammé les rigueurs, les nausées et les palpitations que Kelly ressentait en vol. Pendant ce temps, lappendice commençait son parcours vers la péritonite et la perforation.
Nos chirurgiens ont enlevé lappendice de Kelly. Heureusement, il navait pas perforé. Le lendemain, les hémocultures sont toutes devenues positives rapidement, prouvant quun gros bolus de bactéries du côlon a dû éclater dans sa circulation sanguine.
La loi de Boyle a fait exploser mes certitudes au niveau de la mer. Les bactéries dans la circulation sanguine dans lappendicite précoce sont si inhabituelles que nous prenons rarement la peine denvoyer des hémocultures. Il sagit normalement dune complication tardive. nous un appendice complet avec un mécanisme dautodestruction – mais peut-être que cest à nous de ne pas avoir anticipé les deux points gazeux et jet-set.