Imaginez ce scénario – vous facturez un certain code dinjection CPT, mais ensuite vous êtes refusé ou rejeté. Cest en fait un phénomène assez courant. Ne seriez-vous pas frustré, surtout si vous ne savez pas pourquoi vous avez été rejeté?
Lors de la facturation de certaines procédures, le fournisseur médical ou le codeur médical doit être suffisamment informé pour connaître les codes CPT appropriés pour En outre, le code de procédure doit avoir un modificateur indiqué dans certaines circonstances et il doit être cohérent avec le code CPT. Des modificateurs inappropriés ou manquants peuvent entraîner la réception du code de refus (CO) 4 de lassureur. Cest lun des plus raisons courantes de refus de facturation médicale.
Alors, que faites-vous? Soumettre à nouveau la ligne de réclamation avec le bon modificateur pour le traitement serait létape suivante, mais il nest pas nécessaire de passer par le processus de réouverture.
Comprendre le code CPT 96372
Le code 96372 de la terminologie procédurale actuelle (CPT), tel que maintenu par lAmerican Medical Association, est un code de procédure médicale dans la gamme – Injections et perfusions thérapeutiques, prophylactiques et diagnostiques (Exclut chimiot herapy et autre médicament très complexe ou administration dagent biologique très complexe); sous-cutanée ou intramusculaire.
Critères de remboursement:
96372 Le remboursement du code CPT est autorisé lorsque linjection est effectuée seule ou en conjonction avec dautres procédures / services autorisés par la National Correct Coding Initiative (NCCI) à la procédure dédition. Un remboursement séparé ne sera pas autorisé pour le code CPT 96372 lorsquil est facturé conjointement avec un service dévaluation et de gestion (E / M) (code CPT 99201-99499) par le même fournisseur de rendu à la même date de service. Si un médicament fourni par un patient est administré, le même médicament ainsi que le dosage doivent être inscrits sur le CMS-1500 Box 19 ou sur la boucle et le segment équivalents du 837P.
Raisons des refus du code CPT 96372:
Voici les raisons pour lesquelles le code CPT 96372 est refusé conformément à la terminologie procédurale actuelle (CPT) de lAmerican Medical Association (AMA) et Directives des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
- Le code CPT 96372 est indiqué par le médecin dans un établissement.
- Code CPT 96372 est soumis avec un service E / M et avec CMS Lieu de service (codes) 19, 21, 22, 23, 24, 26, 51, 52 et 61 pour le même patient par le même médecin individuel ou un autre système de santé qualifié professionnel à la même date de prestation. Seul le service E / M sera remboursé indépendamment du fait quun modificateur soit signalé avec des injections.
- Le code de procédure 96372 est exécuté par un autre fournisseur de soins de santé, autre que le médecin ou dautres professionnels de la santé qualifiés, sans supervision directe pour tout ou partie de lévaluation des patients, la fourniture du consentement, la supervision de la sécurité et la supervision intra-service du personnel en dehors de létablissement. Pour signaler ce type de circonstance, le code CPT 99211 serait approprié.
- Le code de procédure 96372 comprend déjà une évaluation générale du patient.
- Si la nécessité de linjection a déjà été déterminée lors de la visite précédente (facturée en code E / M), vous ne pouvez pas refacturer le même service. Cependant, vous pouvez facturer linjection et un code E / M lors de la même visite sil y avait un service E / M supplémentaire fourni en plus de linjection. Ce service E / M devrait être correctement documenté.
- Modificateur inapproprié ou manquant.
- Le code CPT 96372 n’est pas correctement documenté indiquant quune procédure ou un service était distinct ou indépendant des autres services effectués le même jour.
- Le code CPT 96372 est utilisé pour certains types de vaccinations. La plupart des vaccins sont généralement codés avec 90471 ou 90472. Medicare utilise G0008 comme code dadministration pour les vaccinations contre la grippe.
- Le code de procédure 96372 est facturé pour les injections liées à la fourniture de services de chimiothérapie. Le code CPT approprié à utiliser est 96401-96402.
Comprendre le modificateur 59
Le modificateur 59 est utilisé pour identifier les procédures ou services, autres que les services E / M, qui ne sont normalement pas rapportés ensemble mais sont appropriés dans les circonstances. La documentation doit soutenir une session différente, une procédure ou une chirurgie différente, un site ou un système dorgane différent, une incision ou une excision séparée, une lésion séparée ou une blessure distincte (ou une zone de blessure dans des blessures étendues) non rencontrées ou effectuées habituellement le même jour par provider.
Cependant, lorsquun autre modificateur déjà établi est approprié, il doit être utilisé plutôt que le modificateur 59.Ce nest que si aucun autre modificateur descriptif nest disponible et si lutilisation du modificateur 59 explique le mieux les circonstances que le modificateur 59 doit être utilisé. Pour cette raison, le modificateur CPT 59 est souvent le « modificateur de dernier recours ». De plus, le modificateur 59 ne doit pas être ajouté à un service E / M.
Utilisation inappropriée du modificateur 59
- Le modificateur 59 est utilisé lorsquil nest pas médicalement nécessaire.
- Le modificateur 59 est utilisé pour indiquer quun code de procédure a été exécuté plus dune fois par jour. À la place, utilisez modificateurs anatomiques pour distinguer leurs procédures de répétition. Si elles nétaient pas disponibles, utilisez le modificateur 76 (service de répétition), comme indiqué par MAC.
- Ajout du modificateur 59 aux procédures groupées exécutées via la même incision – il y a certains codes qui ne peuvent tout simplement pas être dégroupés même si vous utilisez 59.
Quand utiliser le CPT 96372 ajouté avec 59?
Quand un le patient reçoit deux ou trois injections intramusculaires ou sous-cutanées, le code CPT 96372 doit être indiqué pour chaque injection effectuée (IM ou SubQ). Le modificateur 59, Service de procédure distinct, serait ajouté à la seconde et codes dinjection suivants indiqués sur le formulaire de réclamation. En dautres termes, lajout du modificateur CPT 59 indique que linjection est un service distinct.
Notez que pour les rapports professionnels, le code 96732 nécessite la supervision directe dun médecin. Il est rapporté par injection, même si plus dune substance ou médicament est dans linjection unique. La documentation dans le dossier médical du patient doit soutenir l’utilisation de ce modificateur.
Voici un exemple – disons qu’un patient souffre de douleurs au genou. Ensuite, le médecin lui diagnostique une arthrose et veut lui administrer une injection de Toradol. Vous mettez le symptôme lors de la visite au bureau avec un modificateur 25 et la substance et ladministrateur ont la condition. Ensuite, vous mettez un modificateur 59 sur le 96372. Donc, ce serait trois éléments de campagne et cela ressemblerait à ceci:
Douleur au genou 719.46 (ICD10 25.569) 99213 – 25
Arthrose 715.96 (ICD M17.9) J1885
Arthrose 715.96 (ICD10 M17.9) 96372 – 59
Conclusion
Les tâches de facturation et de codage peuvent être assez exigeant, il peut ne pas avoir beaucoup de sens économique et stratégique de gérer ces opérations en interne. En outre, le secteur évolue à un rythme sans précédent, ce qui rend difficile pour les cabinets médicaux de suivre les règles et réglementations en constante évolution en matière de facturation et de codage médicaux.
Lexternalisation de votre facturation et de votre codage médicaux en est une des meilleures façons de rendre votre processus de facturation efficace et daugmenter la satisfaction des patients. DrCatalyst fournit des services de facturation médicale et de codage qui garantissent une facturation ponctuelle et précise. Nous comprenons limportance de saisir les bonnes informations afin quil ny ait pas de retards ou de refus de la part du fournisseur dassurance. Notre équipe est formée pour effectuer des opérations médicales et de codage liées à la démographie des patients, au code CPT et ICD avec modificateurs, etc.
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