Les risques financiers que les prestataires acceptent en matière de capitation sont des risques dassurance traditionnels. Les revenus du fournisseur sont fixes et chaque patient inscrit fait une réclamation contre toutes les ressources du fournisseur. En échange du paiement fixe, les médecins deviennent essentiellement les «assureurs» des clients inscrits, qui règlent les réclamations de leurs patients au point de service et assument la responsabilité de leurs futurs coûts de soins de santé inconnus. Les grands prestataires ont tendance à mieux gérer le risque que les petits prestataires car ils sont mieux préparés aux variations de la demande de services et des coûts, mais même les grands prestataires sont des gestionnaires de risques inefficaces par rapport aux grands assureurs. Les prestataires ont tendance à être petits par rapport aux assureurs et ressemblent donc davantage à des consommateurs individuels, dont les coûts annuels en pourcentage de leur flux de trésorerie annuel varient beaucoup plus que ceux des grands assureurs. Par exemple, un programme de soins oculaires capitonné pour 25 000 patients est plus viable quun programme ophtalmologique capitalisé pour 10 000 patients. Plus le fichier de patients est petit, plus la variation des coûts annuels est grande et plus il est probable que les coûts dépassent les ressources du fournisseur. Dans les très petits portefeuilles de capitation, un petit nombre de patients coûteux peut affecter considérablement les coûts globaux dun fournisseur et augmenter le risque dinsolvabilité du fournisseur.
Les médecins et autres fournisseurs de soins de santé ne disposent pas de lactuariat et de la souscription nécessaires. , compétences comptables et financières pour la gestion des risques dassurance, mais leur problème le plus grave est la plus grande variation de leurs estimations du coût moyen des patients, ce qui les désavantage financièrement par rapport aux assureurs dont les estimations sont beaucoup plus précises. Étant donné que leurs risques sont fonction de la taille du portefeuille, les prestataires ne peuvent réduire leurs risques quen augmentant le nombre de patients quils portent sur leurs listes, mais leur inefficacité par rapport à celle des assureurs « est bien plus grande que ne peuvent être atténuées ces augmentations. Pour gérer le risque aussi efficacement quun assureur, un fournisseur devrait assumer 100% du portefeuille de lassureur. Les HMO et les assureurs gèrent mieux leurs coûts que les prestataires de soins de santé qui prennent des risques et ne peuvent pas effectuer de paiements par capitation ajustés au risque sans sacrifier la rentabilité. Les entités transférant les risques ne concluront de tels accords que si elles peuvent maintenir les niveaux de bénéfices quelles réalisent en conservant les risques.
ReinsuranceEdit
Les prestataires ne peuvent pas se permettre de se réassurer, ce qui réduirait encore leur insuffisance les paiements par capitation, étant donné que les coûts, les dépenses, les bénéfices et les charges de risque attendus du réassureur doivent être payés par les fournisseurs. Le but de la réassurance est de décharger le risque et la récompense vers le réassureur en échange de résultats dexploitation plus stables, mais le fournisseur. Les coûts supplémentaires rendent cela irréalisable. La réassurance suppose que les entités de transfert des risques dassurance ne créent pas dinefficacités lorsquelles transfèrent les risques dassurance aux prestataires.
Sans aucune inefficacité induite, les prestataires seraient en mesure de transférer une partie de leurs primes de risque aux réassureurs, mais les primes que les fournisseurs devraient recevoir dépasseraient les primes que les entités de transfert de risque pourraient facturer sur des marchés dassurance concurrentiels. Les réassureurs hésitent à passer des contrats avec des médecins, car ils estiment que si les prestataires pensent pouvoir percevoir plus quils ne paient de primes, ils auraient tendance à revenir aux mêmes excès encouragés par les systèmes de paiement à lacte.