Description
Il existe deux ligaments collatéraux de le genou: le ligament collatéral médial (MCL) et le ligament collatéral latéral (LCL). Les blessures du MCL sont beaucoup plus fréquentes, en raison de son exposition aux dommages causés par un coup à lextérieur du genou, créant une soi-disant force de valgus. Les blessures du ligament collatéral peuvent survenir isolément, mais aussi fréquemment en association avec des blessures du ligament croisé antérieur (LCA) et / ou du ligament croisé postérieur (LCP).
Structure et fonction
Le genou a très peu de stabilité osseuse intrinsèque: il a été décrit comme deux allumettes maintenues ensemble par des élastiques. Ces « élastiques » sont les quatre ligaments principaux: les deux cruciformes, antérieur et postérieur, et les deux ligaments collatéraux, médial et latéral (Figure 1 et Figure 2). Ces ligaments travaillent en tandem pour stabiliser le genou. Autres structures des tissus mous , y compris la capsule, et les ménisques contribuent également à assurer la stabilité. En général, les cruciformes empêchent le déplacement antérieur et postérieur du tibia par rapport au fémur, et les collatérales assurent une stabilité latérale.
La fonction principale de th Le ligament collatéral médial, le LCM, est de résister aux forces de déformation valgus (cogner-genou) telles que celles générées par un coup à lextérieur du genou avec le pied planté.
Le MCL se compose de deux faisceaux: un faisceau superficiel (la contention principale) et un faisceau profond, également connu sous le nom de ligaments coronaires (la contention secondaire). De plus, le MCL travaille de concert avec lACL pour résister à la rotation axiale du genou. Le LCM provient de lépicondyle fémoral médial et sinsère sur le tibia proximal médial sétendant sur plusieurs centimètres. Le faisceau profond du MCL se fixe au ménisque médial et est séparé du faisceau superficiel par une bourse. Les fibres postérieures du MCL profond se mélangent avec la capsule postéro-médiale et les ligaments obliques postérieurs. Le MCL peut accepter jusquà 4000N de force sans se déchirer.
La fonction principale du ligament collatéral latéral, le LCL, est de résister au déplacement varus.
(Un mot sur la terminologie: une déformation en valgus est une déformation dans laquelle la partie distale est inclinée à lopposé de la ligne médiane; varus est dans celle dans laquelle la partie distale est orientée vers la ligne médiane . Au genou, là où ces termes sont le plus fréquemment utilisés, il peut être plus facile de simplement mémoriser que valgus est « knock genou » et varus « bow legged ». Ces termes sont illustrés à la figure 3.)
La LCL elle-même est beaucoup plus petite que le ligament collatéral médial. Il provient de lépicondyle fémoral latéral, postérieur, supérieur et superficiel à linsertion du poplité. Le LCL sinsère sur le péroné antérieur au ligament poplitéofibulaire (PFL) sur le péroné. La force du LCL a été mesurée à 750 N par rapport à une contrainte varus. La stabilité du côté latéral est assurée par le muscle poplité et le tendon ainsi que par une collection de ligaments appelée «coin latéral postérieur».
Présentation du patient
Les patients présentant des lésions MCL décrivent généralement avoir été frappé à lextérieur de leur genou. Il peut y avoir une douleur du côté médial où le ligament se déchire; il peut y avoir une douleur sur le côté latéral où le coup a été subi ou où le fémur et le tibia se contusent; et dans les cas dune rupture complète du ligament, il peut y avoir, étonnamment, peu de douleur focale du tout – juste un sentiment général de difficulté à se déplacer et dinstabilité du genou.
À lexamen physique, il peut y avoir une sensibilité à la palpation le long de la ligne médiale et plus proximale. Une ecchymose peut également être présente. Un épanchement du genou peut être présent ou non. Un épanchement peut être absent avec une rupture complète du ligament collatéral médial car le tissu déchiré laisse larticulation fuite de liquide.
Pour isoler le ligament collatéral médial à lexamen, la stabilité est évaluée par un test de stress valgus à 30 degrés de flexion du genou (Figure 4). En extension complète, il existe une stabilité supplémentaire de la capsule qui peut masquer une lésion MCL moins grave.Sil y a un écart en extension complète, une blessure combinée est suspectée.
Les entorses du ligament collatéral médial correspondent à la classification habituelle I, II et III, dans laquelle une entorse de grade I présente peu ou pas décart à lexamen et une entorse de grade III, représentant une déchirure complète, est définie par plus de 10 mm décart ou plus plus de 10 degrés dangulation valgus accrue. Une entorse de grade II, caractérisée par une déformation plastique du ligament, présentera un écart mais inférieur à 10 mm.
Un aspect important de lexamen physique dans ces blessures consiste à évaluer les structures neurovasculaires du genou. Lévaluation du nerf saphène en vérifiant la sensation le long de la partie médiale de la jambe inférieure ainsi que la palpation de lartère poplitée et des vaisseaux distaux du pied est nécessaire.
Les blessures au ligament collatéral latéral sont souvent associées à dautres blessures, et les résultats des antécédents et de lexamen physique seront dominés par les autres blessures. La stabilité contre les forces varus est évaluée par des moyens analogues, à savoir en tentant de reproduire un écart avec le genou à 30 degrés de flexion (Figure 5).
Un examen neurovasculaire approfondi doit être effectué pour évaluer les blessures au nerf péronier commun lorsquune lésion LCL est suspectée. Une force de déformation varus exercera une traction sur le nerf; parce que le nerf est attaché au péroné, peu de traction peut être tolérée sans blessure.
Les mécanismes à haute vitesse tels que les accidents dautomobile sont susceptibles de déchirer plus dun ligament . Un examen physique approfondi est extrêmement important chez ces patients, y compris un examen vasculaire approfondi. Sil y a plusieurs blessures ligamentaires, larticulation du genou peut se luxer ou se subluxer. Lincidence dune lésion de lartère poplitée est denviron 50% dans le cadre dune luxation du genou.
Après un examen vasculaire approfondi, la sensation doit être évaluée distinctement dans les distributions tibiale, péronière profonde et péronière superficielle. Lexamen moteur doit inclure le fléchisseur et lextenseur long de lhallux, le tibial antérieur et le gastrocnémien pour établir la ligne de base. Lincidence des lésions nerveuses varie de 4,5% à 40%. Le nerf le plus souvent touché est le nerf péronier commun, mais une paralysie isolée du nerf tibial a été rapportée.
Les patients souffrant darthrite peuvent présenter une légère laxité sur le stress valgus test avec un ligament collatéral médial intact. Cest ce quon appelle la pseudo-laxité. Le phénomène est produit par la perte de cartilage articulaire provoquant un rétrécissement de lespace articulaire médial, qui peut ensuite être corrigé par lapplication dune force externe.
Preuve objective
Pour un patient présentant une blessure au genou et déventuelles lésions ligamentaires, des radiographies avec vues antéro-postérieure et latérale sont indiquées.
Élargissement médial ou latéral suggère une possible rupture ligamentaire. Considérant que les radiographies de stress pourraient aggraver une lésion ligamentaire partielle, elles ne sont pas conseillées – dautant plus quelles ne sont pas susceptibles de modifier la gestion des soins aigus, et lIRM peut fournir les mêmes informations, sinon plus.
Pour les blessures aiguës au genou, une IRM est extrêmement utile. Une IRM peut fournir des informations sur la gravité (rupture complète vs rupture partielle) et la localisation (avulsion vs déchirure médiane). Bien sûr, une IRM détectera également les blessures associées. Pour les affections chroniques, il peut être utile de recourir à une IRM si et seulement si les résultats attendus du test dictent la prise en charge (Figure 6).
Avec des lésions chroniques du LCM, une calcification au site dinsertion fémorale médiale peut être observée . Ceci est connu comme une lésion de Pellegrini-Stieda (Figure 7).
Épidémiologie
Lésions ligamentaires collatérales et multi-ligamentaires peut se produire dans une variété de mécanismes conduisant ainsi à une population de patients très diversifiée qui souffrent de ces blessures. Le ligament du genou le plus souvent blessé est le MCL.
Les blessures isolées au LCL sont très rares. Les blessures au LCL sont presque toujours associées à des blessures à dautres ligaments, en particulier les blessures au coin postéro-latéral (PLC).
Les blessures au genou multi-ligamentaires surviennent le plus souvent comme le résultat dun traumatisme à haute énergie, et peut-être en raison des différences entre les sexes dans les activités et les comportements de recherche de risque, se retrouvent principalement chez les hommes. Les blessures de basse énergie qui entraînent des blessures multi-ligamentaires du genou sont presque exclusivement limitées à la population obèse.
Diagnostic différentiel
En plus des ligaments collatéraux, les cruciats, les ménisques, les le mécanisme extenseur et les surfaces articulaires peuvent être endommagés par une blessure sportive. Il est particulièrement important ici de se souvenir de la maxime vétérinaire «un chien peut avoir à la fois des poux et des puces», ce qui signifie que la découverte dune blessure ne signifie pas la fin de lexamen car des blessures combinées sont souvent observées.
Chez les patients pédiatriques avec des plaques de croissance ouvertes (physes), il est important de noter que le MCL est généralement plus robuste que la physis fémorale distale, et donc, plus résistant aux blessures. Une déchirure suspectée du LCM chez un patient avec une plaque de croissance fémorale distale ouverte est donc plus susceptible davoir une blessure physique (fracture) quune entorse du LCM et cela peut justifier une stratégie de traitement différente.
Drapeaux rouges
Une blessure à plus dun ligament suggère la possibilité dune blessure à lartère poplitée ou au nerf péronier commun.
Une perte damplitude passive de mouvement suggère une interposition de tissu (comme un morceau de ménisque ou de cartilage articulaire). Une autre cause possible de mouvement bloqué est le « trou du bouton » du condyle fémoral à travers la capsule. Cette constatation est un indice dune blessure plus grave.
Options de traitement et Résultats
Parce quil est extra-articulaire, le ligament collatéral médial a un bon potentiel de guérison. Placer le patient dans un appareil orthopédique peut stabiliser le genou et permettre au ligament de guérir à la longueur appropriée. En effet, même si la chirurgie est nécessaire pour dautres blessures ligamentaires, il peut être raisonnable de permettre au MCL de guérir en premier.
Une fois que la guérison a eu lieu, thérapie physique pour les quadriceps et renforcement des adducteurs de la hanche est indiquée.
Une réparation chirurgicale peut être envisagée pour les déchirures complètes (Grade III), en particulier dans le cadre dune blessure au genou multi-ligamentaire. Une autre indication pour la chirurgie est sil y a est une avulsion distale déplacée, cest-à-dire si le MCL retire son attache tibiale. , les tendons de la pesansérine bloqueront la cicatrisation.
Pour les blessures chroniques, ou en cas de perte de tissu adéquat pour la réparation, une reconstruction par allogreffe ou autogreffe est effectuée .
Le traitement des blessures LCL est généralement dicté par la présence de blessures associées.
La plupart des personnes atteintes de blessures au ligament collatéral médial feront une bonne récupération fonctionnelle, mais peuvent nécessiter trois mois pour y arriver.
Les résultats des blessures LCL sont généralement dictés par la réponse au traitement des blessures associées.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de blessures ligamentaires du genou incluent la participation à des sports et lobésité.
Chez les athlètes de haut niveau qui ne voulaient pas jouer, le risque de blessures MCL (ou daggravation dune blessure légère déjà présente) peut être atténué par un contreventement fonctionnel.
Divers
Bien que les termes MCL, LCL, ACL et d Les PCL sont couramment utilisés (et utilisés ci-dessus, comme vous le voyez) tous les quatre sonnent suffisamment similaires, en particulier pour un profane, quil peut être préférable déviter ces shibboleth et de prononcer les mots: «collatéral médial», «croisé antérieur» , etc.