Physiopathologie
Tout processus pathologique conduisant à une sécrétion non inhibée dacide gastrique entraînera une ulcère gastroduodénal. Plusieurs de ces processus pathologiques sont dus à une sécrétion dacide gastrique non inhibée par la gastrine.
La gastrite à Helicobacter pylori est associée à une augmentation des taux de gastrine, probablement secondaire à la réduction des cellules D sécrétant la somatostatine et à un dérèglement ultérieur de la gastrine sécrétion par les cellules G. Ce déséquilibre entraîne une diminution du pH qui submerge par conséquent les défenses de la muqueuse gastrique, entraînant souvent des lésions de la muqueuse gastrique et la formation dulcères gastro-duodénaux.
Lhypochlorhydrie secondaire à la destruction des cellules pariétales gastriques dans lanémie pernicieuse est associée à une activité accrue des cellules G entraînant une hypergastrinémie. Les nodules hyperplasiques diffus trouvés dans la muqueuse gastrique des patients atteints danémie pernicieuse peuvent être attribués à leffet trophique de la gastrine sur les cellules endocrines gastriques.
Arrêt du traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) par les patients qui ont été sous la thérapie IPP chronique entraîne souvent une gastrite réfractaire. Cela est dû à une augmentation paradoxale de la gastrine en réponse à linhibition de la H / K ATPase par les IPP. À larrêt du traitement par IPP, la H / K ATPase non inhibée devient hyperactive en présence de taux de gastrine élevés entraînant une gastrite. Heureusement, cette gastrite réfractaire se résout delle-même car les taux de gastrine reviendront à la normale avec larrêt continu du traitement par IPP.
En raison de leffet trophique de la gastrine, des taux élevés de gastrine chez les patients sous traitement chronique par IPP soulèvent également des inquiétudes pour la potentialisation du cancer gastrique. Des niveaux chroniquement élevés de gastrine suscitent également des inquiétudes en raison de leffet trophique de la gastrine et de son association avec les cancers gastro-intestinaux. Les récepteurs CCKB sont régulés à la hausse dans le cancer gastrique, et des études in vitro ont démontré la capacité de la gastrine à améliorer la prolifération des lignées cellulaires du cancer gastrique humain ainsi que des lignées cellulaires du cancer du côlon. De plus, la gastrine a montré des caractéristiques angiogéniques et anti-apoptotiques dans le cadre de plusieurs tumeurs malignes dont le cancer gastrique. Des taux élevés de gastrine ont également été associés au développement de tumeurs carcinoïdes gastriques provenant des cellules ECL gastriques. Dans ces cancers gastriques positifs pour les récepteurs CCKB et ces tumeurs carcinoïdes gastriques, des médicaments thérapeutiques tels que le lorglumide et le dévazépide, qui ciblent les récepteurs CCKB, peuvent être substantiellement bénéfiques. En outre, les tumeurs carcinoïdes gastriques sont associées à une diminution des taux sériques de vitamine B12. Par conséquent, les taux sériques de vitamine B12 doivent être surveillés chez tous les patients sous traitement chronique par IPP. Cependant, beaucoup de travail supplémentaire est nécessaire pour définir des stratégies qui ciblent les récepteurs de la gastrine-CCK en tant que cible thérapeutique.
Le syndrome de Zollinger-Ellison (ZES) est caractérisé par la présence dun gastrinome, dune hypersécrétion dacide gastrique, dulcères gastro-duodénaux et la diarrhée sécrétoire. Un gastrinome est une tumeur neuroendocrine non régulée sécrétant de la gastrine (TNE). La biopsie de la tumeur révélera des schémas histologiques NET typiques qui se colorent positivement pour la chromogranine A, la synaptophysine et la gastrine. Une sécrétion non régulée de gastrine par les gastrinomes entraîne une hyperstimulation et une hyperplasie des cellules pariétales de la muqueuse gastrique et des cellules ECL. Lhyperplasie et lhyperactivité de ces cellules entraînent une sécrétion excessive dacide gastrique dans lestomac. Lacide gastrique submerge par la suite les mécanismes de défense de la muqueuse gastrique provoquant une ulcération de lestomac et du duodénum.
ZES est confirmée par la présence dune concentration sérique élevée de gastrine à jeun bien supérieure à 100 pg / ml en association avec augmentation de la sécrétion dacide gastrique basale et / ou pH gastrique bas inférieur à 2,0 Un autre test utile pour confirmer le diagnostic est le test de stimulation de la sécrétine qui peut entraîner une augmentation de la gastrine à plus de 120 pg / ml par rapport à la base. La sécrétine est une hormone peptidique fabriquée dans les cellules S du duodénum en réponse à lacidité et libérée dans la circulation sanguine pour affecter plusieurs organes comme lestomac, le pancréas et le foie. Dans lestomac, la sécrétine a pour fonction dinhiber la libération dacide gastrique par les cellules pariétales. Dans le pancréas, la sécrétine déclenche la libération de bicarbonate par les cellules canalaires. Dans le foie, il déclenche la libération de bile, qui fonctionne pour décomposer les graisses alimentaires. Un taux de gastrine sérique à jeun normal exclut pratiquement ZES. 70% à 75% des gastrinomes sont sporadiques; cependant, 25% à 30% de ces tumeurs sont associées à une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (MEN1). Chez les patients atteints de néoplasie endocrinienne multiple de type I (MEN1), un trouble autosomique dominant, il existe un regroupement des tumeurs hypophysaires, parathyroïdes et pancréatiques.Les patients diagnostiqués pour un gastrinome doivent être évalués pour les symptômes de la MEN1 en posant des questions sur les antécédents familiaux, les symptômes dhyperparathyroïdie (hypercalcémie, néphrolithiase) ou les symptômes de tumeurs hypophysaires (le plus souvent un prolactinome qui provoque une galactorrhée chez les femmes tandis que des maux de tête et une hémianopie bitemporale chez les hommes). Des laboratoires doivent être effectués pour mesurer la calcémie, lhormone parathyroïdienne et la prolactine. Au lieu dun gastrinome, ils peuvent également se présenter avec un insulinome (symptômes dhypoglycémie), des glucagonomes (érythème migratoire nécrosant (NME), un diabète, une perte de poids, une anémie) ou un ViPoma (diarrhée aqueuse, hypokaliémie, hypochlorhydrie). Plusieurs modalités dimagerie sont disponibles pour délimiter la tumeur, y compris la tomodensitométrie, lIRM, la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine. Les patients diagnostiqués pour un gastrinome doivent être évalués pour MEN1 en ce qui concerne les antécédents familiaux, les antécédents dhypercalcémie, de néphrolithiase ou de tumeurs hypophysaires, et des laboratoires doivent être effectués pour mesurer la calcémie, lhormone parathyroïdienne et la prolactine.
Il est essentiel de gérer les symptômes associés à des taux élevés de gastrine, en particulier lulcération peptique. La chirurgie est la seule thérapie curative des gastrinomes. Il est recommandé chez les patients présentant des gastrinomes sporadiques non métastatiques ou des gastrinomes associés à MEN1 de plus de 2 cm de diamètre. Plus précisément, lexcision / énucléation des gastrinomes pancréatiques est efficace, tandis que les gastrinomes duodénaux nécessitent souvent une duodénectomie car il existe généralement plusieurs tumeurs duodénales. La chirurgie nest pas recommandée dans les gastrinomes associés aux MEN1 de moins de 2 cm de diamètre car la chirurgie est rarement curative en présence de MEN1.
Le traitement non chirurgical du ZES repose sur le traitement des symptômes et la prévention des complications secondaires aux ulcères peptiques. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont un traitement médical de première intention, car ils diminuent directement la sécrétion dacide gastrique dans lestomac, réduisant ainsi la capacité de lacide gastrique à submerger les défenses muqueuses et empêchant lapparition dulcères gastro-duodénaux. Une étude prospective initiale de patients atteints de gastrinome réfractif à un traitement par inhibiteur H2, les symptômes ont été résolus chez 23 des 29 patients au total. En raison du succès élevé de la prise en charge de ces patients atteints dIPP, la chirurgie nest plus nécessaire pour gérer lhypersécrétion dacide gastrique.