Technique
La technique dévaluation du patient avec un niveau de conscience altéré peut être divisée en trois phases. Le premier est de déterminer le niveau de conscience lui-même. Deuxièmement, lévaluation du patient, en recherchant soigneusement des indices sur la cause de la confusion ou du coma. Troisièmement, la présence ou labsence de focalité du trouble, à la fois en termes de niveau de dysfonctionnement dans la neuraxie rostrocaudale et dimplication spécifique des structures corticales ou du tronc cérébral.
Après que le médecin sassure quaucune vie immédiate- une urgence menaçante telle quune obstruction des voies respiratoires ou un choc est présente, lexamen commence par lobservation du patient. Quelle est la position du patient? Le patient a-t-il une ou plusieurs extrémités positionnées de manière inhabituelle, ce qui pourrait suggérer une paralysie ou une spasticité? Les yeux sont-ils ouverts ou fermés? La personne reconnaît-elle votre présence ou en est-elle inconsciente? Si le patient est alerte, reconnaît la présence de lexaminateur, semble bien orienté vers le temps et le lieu et nest pas confus sur les questions générales, alors le niveau de conscience serait considéré comme normal. Ainsi, on peut avoir un niveau de conscience normal tout en ayant des capacités intellectuelles inférieures à la normale, avoir un déficit neurologique focal tel quune aphasie ou une hémiparésie, ou présenter un contenu de pensée anormal tel quun patient schizophrène.
En tant que patient « s nom est appelé sur un ton de voix normal ou si, lors dune tentative de conversation simple, il est noté que la personne est confuse, somnolente ou indifférente, un niveau de conscience anormal existe. Les personnes qui répondent avec reconnaissance lorsque leur nom est appelé et ne sendort pas lorsquil nest pas dérangé, peut être considéré comme étant dans un coma de grade I. Si laltération du niveau de conscience est plus sévère, de sorte que la personne sendort lorsquelle nest pas dérangée et ne peut être réveillée que lorsque une épingle est tapotée doucement sur la paroi thoracique, le degré de coma est II. Cette catégorie comprend également le patient qui est organiquement désorienté, belligérant et non coopératif (comme on peut le voir dans divers états dintoxication), ou chez les jeunes a Dult avec un traumatisme crânien modérément grave.
Si des efforts comme appeler le nom du patient avec un ton normal de voix ou piquer légèrement la peau sur la paroi thoracique avec une épingle naboutissent à aucune réponse, lexaminateur choisissez un stimulus de douleur plus profond. Ma préférence est une pincée ou une légère torsion du mamelon. Dautres options incluent la pression sternale, qui peut être appliquée avec la jointure du poing, ou la compression du lit de longle. La légère ecchymose périaréolaire due à la torsion répétitive du mamelon est beaucoup moins problématique pour le patient finalement récupéré que lhémorragie sous-périostée ou sous-unguéale chroniquement douloureuse des dernières options. En aucun cas, il ne faut appliquer un stimulus aussi douloureux que lirrigation des oreilles avec de leau glacée jusquà ce que létat de la pression intracrânienne soit connu. La réponse du patient au stimulus de la douleur profonde est alors notée. Un patient qui grince et / ou tente de conjurer le stimulus de la douleur profonde de manière appropriée peut être considéré comme étant dans un coma de grade III.
La profondeur le stimulus de la douleur peut cependant entraîner des réflexes posturaux anormaux, unilatéraux ou bilatéraux. Les deux plus courants sont la posture décorticatée et décérébrée. Dans les deux états, le membre inférieur présente une extension au genou et une rotation interne et une flexion plantaire à la cheville. posture décorticatée, le membre supérieur est maintenu en adduction au niveau de lépaule et fléchi au niveau du coude, du poignet et des articulations métacarpo-phalangiennes. À létat décérébré, le membre supérieur est en adduction à lépaule et en extension rigide et en rotation interne au coude. Dans tous les cas, le patient présentant une telle posture à un stimulus de douleur profonde est classé comme un coma de grade IV. Le patient qui maintient un état de non-réponse flasque malgré une stimulation de douleur profonde est un coma de grade V.
Une fois le lev Si le niveau de conscience est déterminé, une vérification minutieuse des indices quant à la cause de laltération du niveau de conscience doit être entreprise. Dans la plupart des cas, les antécédents (qui peuvent être obtenus du patient ou de ceux qui laccompagnent, ou des dossiers médicaux disponibles) sont plus précieux que lexamen. Lhistoire nest cependant pas toujours disponible et, dans tous les cas, un examen attentif simpose. Les signes vitaux peuvent évidemment suggérer une infection, une hypertension, un choc ou une augmentation de la pression intracrânienne avec bradycardie. Y a-t-il des signes de traumatisme à la tête ou ailleurs? Inspectez soigneusement le cuir chevelu pour des abrasions ou des contusions, et si du sang est vu, expliquez-le même si cela signifie raser une partie du cuir chevelu pour le faire. Y a-t-il une ecchymose périorbitaire ou rétro-auriculaire, ou y a-t-il du sang derrière la membrane tympanique pour suggérer une fracture du crâne basilaire? Y a-t-il un œdème papillaire ou une hémorragie intraoculaire?La conjonctive est-elle ictérique, le foie hypertrophié ou le patient a-t-il une astérixie? Les lèvres ou les ongles sont-ils décolorés ou pâles de manière à suggérer une anémie ou un dysfonctionnement pulmonaire? La nuque est-elle raide – un avertissement de méningite ou dhémorragie sous-arachnoïdienne. Y a-t-il quelque chose qui suggère une intoxication par des drogues ou des poisons, comme une odeur inhabituelle dans la respiration ou le corps ou pour identifier les pupilles?
Létape suivante consiste à essayer de localiser le problème qui entraîne une altération de la conscience, dabord en essayant de localiser le dysfonctionnement à un niveau dans la neuraxie rostrocaudale et deuxièmement en recherchant des indices focaux tels que des déficits nerveux crâniens spécifiques, des réflexes anormaux ou une asymétrie motrice.
Le niveau de conscience détermine à un certain mesure le niveau de perturbation fonctionnelle dans le neuraxis. Un patient qualifié de grade I ou II présente un dysfonctionnement cortical ou diencéphalique. Le patient de grade III présente un dysfonctionnement physiologique au-dessus du mésencéphale. Le coma de grade IV indique un dysfonctionnement au-dessus des niveaux des pédoncules cérébraux ou du pont, et avec le coma de grade V, la moelle peut être tout ce qui fonctionne. Lobservation du schéma de la respiration peut en outre soutenir limpression de lexaminateur de niveau dysfonctionnel (tableau 57.3). La respiration de Cheyne-Stokes signifie des troubles au niveau ou au-dessus du diencéphale, lhyperventilation neurogène centrale (ce qui est rare) indique des difficultés au niveau du mésencéphale supérieur; la respiration apneustique suggère un déficit pontique fonctionnel; et un schéma de respiration ataxique suggère un dysfonctionnement médullaire dorso-médial. Lobservation de la fréquence, du schéma et de la profondeur de la respiration pendant au moins plusieurs minutes est nécessaire pour documenter ces altérations. Comme les schémas respiratoires, la taille et la réactivité des pupilles peuvent être utilisées pour justifier davantage le niveau de dysfonctionnement au sein du neuraxis (Tableau 57.4). De petites pupilles réactives suggèrent une localisation diencéphalique, souvent sur une base métabolique. De grandes pupilles qui se dilatent et se contractent automatiquement (hippus) mais ne réagissent pas directement un stimulus lumineux suggère une lésion tectale. Les pupilles fixes en position médiane sont localisées au mésencéphale. Pi bilatéral Les pupilles npoint indiquent un trouble pontique.
Tableau 57.3
Quelques schémas respiratoires anormaux chez les patients comateux .
Tableau 57.4
Schémas pupillaires possibles chez les patients comateux.
Lexamen des soi-disant réflexes du tronc cérébral est de la plus haute importance dans lévaluation du patient en coma de grade III, IV ou V (tableau 57.5). Tous reposent sur lintégrité des centres dans le pont ou le mésencéphale dorsal. Comme souligné précédemment, le test calorique à leau froide ne doit pas être effectué tant que létat de la pression intracrânienne du patient nest pas connu. Lirrigation du tympan avec de leau glacée provoque une telle douleur que la réponse de Valsalva du patient peut suffire à déclencher une hernie. dans la situation déjà ténue de pression intracrânienne nettement accrue. Les méthodes suggérées pour tester ces réflexes sont décrites dans le Tableau 57.5.
Tableau 57.5
Réflexes du tronc cérébral.
Un examen plus approfondi peut être productif pour révéler des résultats tels quune pupille dilatée unilatérale, un déficit du nerf crânien focal, une asymétrie de mouvement suggérant une hémiparésie, des mouvements anormaux suggérant une activité épileptique, une asymétrie réflexe ou une anomalie sensorielle focale qui aidera à localiser davantage la zone de trouble dans le système nerveux central. Les techniques spécifiques dun tel examen sont traitées ailleurs.