THÉRAPIE
Le myxoedème coma est une urgence médicale. Un diagnostic précoce, une administration rapide dhormones thyroïdiennes et des mesures de soutien adéquates (tableau) sont essentiels pour une issue positive. Le pronostic reste cependant médiocre avec une mortalité rapportée comprise entre 20% et 50%. La mortalité hospitalière était de 29,5% parmi 149 patients atteints de myxœdème coma identifiés entre 2010 et 2013 grâce à une base de données nationale des patients hospitalisés au Japon (ono et al. 2017).
| GESTION DE MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1.Hypothyroïdie | grande dose iv initiale de 300 à 500 μg T4, si aucune réponse ajouter T3; |
| 1a | Alternative – dose iv initiale de 200 à 300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2.Hypocortisolémie | iv hydrocortisone 200-400 mg tous les jours |
| 3. Lhypoventilation | ne retarde pas trop longtemps lintubation et la ventilation mécanique |
| 4. Hypothermie | couvertures, pas de réchauffement actif |
| 5. Hyponatrémie | restriction hydrique légère |
| 6. Hypotension | Expansion de volume prudente avec cristalloïde ou sang total |
| 7. Hypoglycémie | administration de glucose |
| 8. Événement précipitant | identification et élimination par traitement spécifique, utilisation libérale dantibiotiques |
Remarque 1. Ladministration dhormone thyroïdienne est essentielle, mais les avis divergent sur la dose et la préparation (T4 ou T3). Une dose élevée comporte le risque de précipiter une tachycardie fatale ou un infarctus du myocarde, mais une faible dose peut être incapable dinverser une descente. Le traitement par T4 peut être moins efficace en raison dune altération de la conversion de T4 en T3 (associée à une maladie grave et à un apport calorique insuffisant), mais le traitement par T3 peut exposer les tissus à des niveaux relativement élevés dhormones thyroïdiennes. En labsence dECR, les séries de cas disponibles suggèrent une mortalité plus élevée avec des doses initiales de T4 supérieures à 500 μg et avec des doses de T3 supérieures à 75 μg par jour. Le traitement doit être instauré par voie intraveineuse car labsorption gastro-intestinale peut être altérée. En règle générale, une dose de charge intraveineuse initiale importante de 300 à 500 μg de T4 peut être administrée, suivie de doses quotidiennes de 1,6 μg / kg (initialement par voie intraveineuse et par voie orale lorsque cela est possible). Sil ny a pas de réponse dans les 24 heures, lajout de T3 est recommandé. Un schéma alternatif est une dose intraveineuse initiale de 200 à 300 μg de T4 plus 10 à 25 μg de T3, suivie de 2,5 à 10 μg de T3 toutes les 8 heures en fonction de lâge du patient et de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. Lors de lamélioration clinique, la T3 est interrompue et une dose orale quotidienne de remplacement de T4 est maintenue.
Remarque 2. La fonction hypophyso-surrénalienne est altérée dans lhypothyroïdie sévère. La restauration dun taux métabolique normal avec des hormones thyroïdiennes exogènes peut précipiter une insuffisance surrénalienne. Il est donc prudent dadministrer des glucocorticoïdes à des doses de stress (par exemple, 100 mg dhydrocortisone par voie intraveineuse toutes les 8 heures).
Note 3. Une ventilation mécanique peut être nécessaire, en particulier lorsque lobésité et le myxoedème coexistent.
Note 4. Le flux sanguin cutané est nettement réduit dans lhypothyroïdie sévère afin de conserver la chaleur corporelle. Les couvertures chauffantes vaincront ce mécanisme. Ainsi, un réchauffement central peut être tenté, mais pas un réchauffement périphérique, car il peut entraîner une vasodilatation et un choc.
Note 5. La restriction hydrique et lutilisation de chlorure de sodium isotonique rétablissent généralement le sodium sérique normal. Une solution saline normale ne doit pas être administrée aux patients présentant une encéphalopathie hyponatrémique suspecte. En cas dhyponatrémie symptomatique sévère, 100 ml de NaCl à 3% doivent être administrés (Liamis et al.2017). Le nouvel antagoniste de la vasopressine conivaptan pourrait être potentiellement utile dans lhyponatrémie car des taux élevés de vasopressine ont été observés dans le myxoedème coma; cependant, aucun cas de myxoedème coma na été rapporté dans lequel ce médicament a été administré.
Note 6. Une expansion du volume est généralement nécessaire en cas dhypotension puisque les patients sont au maximum vasoconstrictés. La dopamine doit être ajoutée si la fluidothérapie ne rétablit pas une circulation efficace.
Remarque 7. La glycémie doit être surveillée. Un supplément de glucose peut être nécessaire, surtout en cas dinsuffisance surrénalienne.
Note 8. Une recherche vigoureuse des événements déclencheurs est obligatoire.Les signes dinfection (comme la fièvre, la tachycardie, la leucocytose) peuvent être absents. Les antibiotiques prophylactiques sont indiqués jusquà ce que linfection puisse être exclue.