Vasculature de la hanche
Les artères iliaques communes fournissent le sang primaire aux membres inférieurs. Chaque artère se divise en artères iliaques externes et internes. Ces vaisseaux sont parallèles à leurs homologues veineux, les veines iliaques internes et externes, qui se rejoignent pour former la veine cave inférieure. Lartère iliaque externe, qui se déplace obliquement sur le muscle psoas, est particulièrement vulnérable aux blessures. Des lésions peuvent survenir lors dune arthroplastie de la hanche lors de laccès à lacétabulum, lors de la mise en place de vis dans le quadrant antérieur ou, plus fréquemment, du placement aberrant des écarteurs acétabulaires antérieurs. Un alésage médial excessif peut également mettre en danger les vaisseaux iliaques externes, en particulier lors de la chirurgie de reprise acétabulaire. Si une lésion iatrogène se produit, lartère et la veine iliaques externes sont plus facilement accessibles par lapproche ilio-inguinale.
Les vaisseaux obturateurs proviennent des vaisseaux iliaques internes. Ils passent sur la surface quadrilatérale du bassin vers la partie supérieure du foramen obturateur pour émerger du canal obturateur. Lartère obturatrice se divise en branche antérieure, qui alimente lobturateur externe et los adjacent, et la branche postérieure, qui alimente les tissus mous de la fosse acétabulaire. Le nerf obturateur imite le cours et les divisions des vaisseaux obturateurs. Il est responsable de linnervation cutanée sensorielle de la cuisse médiale et de linnervation motrice des muscles adducteurs. Au-dessus de ces structures neurovasculaires se trouve une partie réfléchie du péritoine pariétal et du muscle obturateur interne. Ces structures sont assez consistantes, et elles sont fermement ancrées par la membrane obturatrice lors de leur passage à travers le foramen obturateur. Parfois, un vaisseau aberrant peut traverser le bord pelvien qui relie les vaisseaux iliaques externes et les vaisseaux obturateurs. Bien que les vaisseaux obturateurs soient généralement sûrs pendant les approches arthroscopiques de la hanche, des passages errants dune canule arthroscopique dirigée par voie inféromédiale peuvent être potentiellement blessants. De même, il y a peu de risque pour les vaisseaux obturateurs et le nerf lors des approches ouvertes pour larthroplastie primaire de la hanche, mais il faut encore être prudent autour du ligament acétabulaire transverse, car les branches distales des vaisseaux obturateurs peuvent être blessées ici. De plus, la mise en place dune vis antéro-inférieure ou une traction excessive sur le fémur proximal lors dune approche antérieure de la hanche peuvent également être potentiellement nocives.
Lartère fémorale commune est la première branche de lartère iliaque externe, et elle la traverse juste antéro-médial à la capsule de la hanche lors de son déplacement distal. Il présente un risque élevé de lésions lors des approches antérieures arthroscopiques et ouvertes de la hanche. En fait, le portail arthroscopique antérieur traditionnel est à environ 3,5 cm du faisceau neurovasculaire fémoral (tableau 2-2). Au cours de larthroplastie totale de la hanche (THA), une lésion du vaisseau fémoral et une paralysie du nerf fémoral ont été décrites comme résultant dun placement incorrect des écarteurs, qui peut survenir à toutes les approches de la hanche. Cependant, comme lartère est une structure vasculaire volumineuse, assez superficielle et donc facilement palpable, son emplacement exact doit être systématiquement identifié et donc facilement évité.
Lartère profonde fémorale, également connue sous le nom dartère profonde artère fémorale, est la première branche de lartère fémorale commune. Il pénètre en arrière entre le pectiné, le long adducteur et le court adducteur, se trouvant derrière lartère et la veine fémorales du côté médial du fémur. Lartère fémorale profonde donne naissance à lartère fémorale circonflexe latérale 90% du temps et à lartère fémorale circonflexe médiale 30% du temps seulement. Des blessures au profundus femoris et à ses branches ont été décrites lors dapproches arthroplastiques de la hanche, mais elles sont assez inhabituelles. Quand ils se produisent, cest généralement à la suite décarteurs profonds placés antérieurement ou lors de lextrusion de ciment dans cette région.
Les vaisseaux fessiers supérieurs sont des branches de lartère iliaque interne (cest-à-dire les branches postérieures). Les vaisseaux, ainsi que le nerf fessier, traversent la colonne postérieure de lacétabulum lorsquils sortent par lencoche sciatique. Ils émergent au-dessus du piriforme et se terminent ensuite dans les muscles gluteus medius et gluteus minimus. Les vaisseaux fessiers inférieurs et pudendaux internes sont également des branches de lartère iliaque interne (cest-à-dire les branches antérieures). Ils sortent par la partie inférieure et médiale du piriforme. Les vaisseaux fessiers inférieurs traversent la partie inférieure du grand foramen sciatique. Les vaisseaux pudendaux internes sortent de la grande échancrure sciatique et rentrent ensuite dans le bassin par la petite encoche sciatique. Un placement incorrect des vis postérieures peut provoquer la rupture de ces structures.La palpation de lencoche sciatique et de la colonne postérieure peut aider à empêcher la mise en place de vis fières et à diminuer encore le risque de blessure. Cependant, les approches arthroscopiques dans les zones de sécurité décrites par Byrd et ses collègues présentent très peu de risques pour ces structures neurovasculaires.
Quatre ensembles dartères sont responsables de lapport sanguin artériel à la tête fémorale: 1) la médiale artère circonflexe; 2) lartère circonflexe latérale; 3) lartère médullaire de la tige du fémur; et 4) lartère du ligament teres. Le dernier apporte une contribution minime, voire aucune, à lintégrité vasculaire de la tête fémorale, bien que le vaisseau reste perméable chez environ 20% de la population adulte. La contribution exacte de lartère médullaire à la tête fémorale est inconnue, mais on pense quelle joue également un rôle relativement mineur dans la vascularisation.
Par conséquent, le vaisseau qui fournit la majorité de lapport artériel au la tête est lartère fémorale circonflexe médiale, avec des contributions variables de lartère fémorale circonflexe latérale. Ces vaisseaux bifurquent à la base du col fémoral puis remontent vers la tête fémorale via les plis rétinaculaires synoviaux postéro-latéraux et postéro-inférieurs (figures 2-4, A et B). On pense que la perturbation à ce niveau (par exemple, par une fracture du col du fémur) pose le plus grand risque de nécrose avasculaire. Les plis synoviaux latéraux, qui contiennent les branches terminales de lartère fémorale circonflexe médiale, peuvent également être lésés à la suite dune dissection arthroscopique agressive (figure 2-5) ou dapproches ouvertes. Par conséquent, ils doivent être systématiquement identifiés et protégés lors de larthroscopie du compartiment périphérique et de la chirurgie de la hanche pour préserver larticulation ouverte.