ELEKTRISK STIMULERING AF PERIPHERALE NERVER OG CENTRAL NERVUS SYSTEM
Melzack and Walls gate control theory, præsenteret i 1965, forudsagde en mulig effekt på smerte transmission fra stimulering af forskellige dele af nervesystemet. Dette har også vist sig at være et kraftfuldt værktøj til smertekontrol. De følgende år har været en betydelig udvikling og forbedring af implanterbare stimulerende enheder. Fuldstændigt implanterbare enheder, herunder implanterbare stimulerende enheder og komplekse elektrodekonfigurationer, er nu tilgængelige til implantation.
Patientudvælgelse er stadig vanskelig og derved også nødvendigt et testforsøg. Smerter af neuropatisk karakter synes at reagere bedre end smerter af nociceptiv karakter. Heldigvis er sidstnævnte ofte mere modtagelig for farmakologisk kontrol end neuropatisk smerte. Det er stadig ikke helt forstået, hvordan elektrisk stimulering forårsager smertelindring. ng en modulerende effekt fra stimulering af store fibre, kan forklare visse aspekter, men for eksempel ikke hvorfor ofte efter at stimulatoren er slukket, er der smertelindring, der varer minutter til timer. Måling af sendere i spinalvæske under stimulering har indikeret en involvering af visse neurotransmittere, såsom substans P. Fra et praktisk synspunkt er det vigtigt at bemærke behovet for stimuleringsinduceret paræstesi for at dække det geografiske område af smerte for at opnå smertelindring. Når man beskæftiger sig med kausalgi eller andre smertesyndromer, der klart henvises til en enkelt perifer nerve, er det naturligt at overveje at stimulere den aktuelle nerve. Dette involverer kirurgisk implantation af testelektroder, så patienten kan stimulere nerven, indtil der gives et klart svar på dens virkning.
Smerter, der dækker mere end et enkelt perifert nerveterritorium, er almindelige. Kronisk ischias og mislykket lændesyndrom, herunder tilfælde af flere rygkirurgier eller arachnoiditis, falder typisk i denne kategori. Fantomsmerter, postherpetic neuralgi og sympatisk medieret smerte, såsom komplekse regionale smertesyndromer, falder også ind i denne kategori. Efter omhyggelige medicinske forsøg og evaluering foretaget af en tværfaglig smertegruppe, herunder psykologisk vurdering, kan det være rimeligt at fortsætte med en undersøgelse af rygmarvsstimulering.
De fleste rygmarvsstimulatorer indsættes ved hjælp af en perkutan teknik, hvor en Tuohy-nål er placeret i det epidurale rum, og en rygmarvsteststimulatorledning indsættes i det epidurale rum under fluoroskopisk vejledning. Hvis store områder skal dækkes, er det ofte fordelagtigt at indsætte mere end en elektrode med flere stimuleringssteder på hver elektrode. Ledningerne udtørres derefter gennem et separat stiksnit, og patienten udskrives typisk iført en ekstern stimulatorenhed. Patienten gennemgår derefter en omhyggelig prøveperiode, hvor smerteintensitet under stimulering kortlægges og sammenlignes med smerte i perioder uden stimulering. Teststimuleringen varer typisk i 1 uge. Hvis patienten oplever mindst 50% smertelindring og betragter dette som et værdifuldt aktiv, finder permanent implantation sted. Det er ofte fordelagtigt at udveksle de perkutane elektroder med en lidt større og mere robust padleformet laminektomi-elektrode. Denne elektrode indsættes gennem en laminotomi og har mindre tendens til at bevæge sig i det epidurale rum. Laminektomi-elektroden giver også bedre stimuleringsdækning af det smertefulde område, bruger mindre elektrisk energi og bevæger sig mindre, når patienten bevæger sig, hvilket skaber en mere konstant fornemmelse af stimulering. Afhængigt af det elektrodesystem, der implanteres, implanteres en stimulerende enhed subkutant, eller en subkutan modtager implanteres, og denne modtager stimuleres derefter ved hjælp af en ekstern stimulatorelektrode, der er bundet til huden.
Når strenge udvælgelseskriterier er anvendt, kan succesrater være så høje som 85%, hvor den langsigtede succesrate ligger i området 60% til 65%. Gode resultater indikerer normalt mere end 50% smertelindring. Nogle patienter har 100% smertelindring; andre mangler dette ønskelige niveau af lettelse.
Dyb hjernestimulering fokuserer på to områder. Somatisk reagerer somatisk nociceptiv smerte bedre på periventrikulær grå og periaqueductal grå stimulering; neurogen smerte ser ud til at reagere bedre på stimulering af de ventrale posteromediale og ventrale posterolaterale områder af thalamus. Teknikken involverer stereotaktisk elektrodeimplantation, og det endelige elektrodested nås under teststimulering. Dyb hjernestimulation synes generelt at have en 50% til 60% smertereduktion i 50% til 60% af implantaterne. Interessant nok kan stimulering af motorisk cortex være effektiv til behandling af centrale smertesyndromer, for eksempel efter slagtilfælde i thalamus.
Elektrisk stimulering af det perifere og centrale nervesystem er generelt en sikker modalitet. Der kan forekomme infektioner, som nødvendiggør eksplantering af systemet. Skader på perifere nerver eller centralnervesystemet forekommer sjældent. Hvorfor der er en samlet reduktion i effektivitet over tid er ikke helt kendt. Lokale mekaniske faktorer, såsom elektrodemigration, kan naturligvis spille en rolle, men det synes åbenlyst, at neurofysiologiske aspekter også spiller en rolle.
Sammen med intratekal medicinadministration er begrebet stimulering af det perifere og centrale nervesystem er minimalt invasiv og testbar. Patienter løber ikke risikoen for dårligere resultater ved at prøve disse modaliteter, hvilket ellers kan være tilfældet i f.eks. Gentagen rygmarvskirurgi.