ELEKTRICKÁ STIMULACE PERIPHERÁLNÍCH NERVŮ A CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
Teorie řízení brány společnosti Melzack a Wall, představená v roce 1965, předpovídala možný účinek na bolest přenos ze stimulace různých částí nervového systému. Ukázalo se také, že je to mocný nástroj pro tlumení bolesti. V následujících letech došlo k významnému vývoji a zdokonalení implantovatelných stimulačních zařízení. Zcela implantovatelné prostředky, včetně implantovatelných stimulačních jednotek a komplexních konfigurace elektrod jsou nyní k dispozici pro implantaci.
Výběr pacientů je stále obtížný, a proto je také nutné provést zkušební pokus. Zdá se, že bolest neuropatické povahy reaguje lépe než bolest nociceptivní povahy. často přístupnější farmakologické kontrole než neuropatická bolest. Stále ještě není zcela pochopeno, jak elektrická stimulace způsobuje úlevu od bolesti. Teorie řízení brány, implikuje Modulační účinek stimulace velkých vláken může vysvětlit určité aspekty, ale například ne proč často po vypnutí stimulátoru dochází k úlevě od bolesti trvající několik minut až hodin. Měření přenašečů v míšní tekutině během stimulace naznačilo účast určitých neurotransmiterů, jako je látka P. Z praktického hlediska je důležité si všimnout potřeby parestézie vyvolané stimulací, která by pokryla geografickou oblast bolesti, aby se dosáhlo úleva od bolesti. Při léčbě kauzalgie nebo jiných bolestivých syndromů, které lze jednoznačně připsat jednomu perifernímu nervu, je přirozené uvažovat o stimulaci daného nervu. Jedná se o chirurgickou implantaci testovacích elektrod, což umožňuje pacientovi stimulovat nerv, dokud není možné jednoznačně odpovědět na jeho účinek.
Bolest pokrývající více než jedno periferní nervové území je běžná. Do této kategorie obvykle spadá chronická ischias a syndrom neúspěšného dolní části zad, včetně případů vícečetných operací zad nebo arachnoiditidy. Do této kategorie spadají také fantomové bolesti, postherpetická neuralgie a sympaticky zprostředkované bolesti, jako jsou komplexní syndromy regionální bolesti. Po pečlivých lékařských studiích a vyhodnocení multidisciplinární skupinou bolesti, včetně psychologického posouzení, může být rozumné pokračovat ve zkoušce stimulace míchy.
Většina míchy se stimuluje zavedením perkutánní technikou v epidurálním prostoru je umístěna jehla Tuohy a do fluorurálního vedení je pod fluoroskopickým vedením vložena olovo stimulátoru míchy. Pokud mají být pokryty velké plochy, je často výhodné vložit více než jednu elektrodu s více stimulačními místy na každou elektrodu. Elektrody jsou poté exteriorizovány samostatným bodným řezem a pacient je obvykle propuštěn v externí stimulační jednotce. Pacient poté projde pečlivým zkušebním obdobím, ve kterém je zaznamenána intenzita bolesti během stimulace a porovnána s bolestí během období bez stimulace. Stimulace testu obvykle trvá 1 týden. Pokud pacient pocítí alespoň 50% úlevu od bolesti a považuje to za cenný přínos, dojde k trvalé implantaci. Často je výhodné vyměnit perkutánní elektrody za o něco větší a pevnější laminektomickou elektrodu ve tvaru lopatky. Tato elektroda je zavedena laminotomií a má menší tendenci se pohybovat v epidurálním prostoru. Laminektomická elektroda také poskytuje lepší stimulační pokrytí bolestivé oblasti, používá méně elektrické energie a pohybuje se méně, když se pacient pohybuje, čímž vytváří konstantní pocit stimulace. V závislosti na implantovaném elektrodovém systému je stimulační jednotka implantována subkutánně nebo je implantován subkutánní přijímač a tento přijímač je poté stimulován pomocí externí stimulační elektrody přilepené na kůži.
Jsou-li přísná kritéria výběru při použití může být úspěšnost až 85%, přičemž dlouhodobá úspěšnost je v rozmezí 60% až 65%. Dobré výsledky obvykle naznačují více než 50% úlevu od bolesti. Někteří pacienti mají 100% úlevu od bolesti; jiné nedosahují této žádoucí úrovně úlevy.
Hluboká mozková stimulace se zaměřuje na dvě oblasti. Somatická nociceptivní bolest zpravidla lépe reaguje na periventrikulární šedou a periaqueduktální šedou stimulaci; Zdá se, že neurogenní bolest lépe reaguje na stimulaci ventrální posteromediální a ventrální posterolaterální oblasti thalamu. Tato technika zahrnuje stereotaktickou implantaci elektrody a během stimulace testu je dosaženo konečného místa elektrody. Zdá se, že hluboká stimulace mozku má celkově 50% až 60% snížení bolesti u 50% až 60% implantátů. Je zajímavé, že stimulace motorické kůry může být účinná při léčbě syndromů centrální bolesti, například po mrtvicích v thalamu.
Elektrická stimulace periferního a centrálního nervového systému je celkově bezpečnou metodou. Mohou nastat infekce, které vyžadují vysvětlení systému. Zranění periferních nervů nebo centrálního nervového systému se objevuje zřídka. Proč dochází k celkovému snížení účinnosti v průběhu času, není zcela známo. Místní mechanické faktory, jako je migrace elektrod, mohou samozřejmě hrát určitou roli, ale zdá se být zřejmé, že tu hrají roli i neurofyziologické aspekty.
Spolu s intratekálním podáváním léku je koncept stimulace periferního a centrálního nervového systému. je minimálně invazivní a testovatelný. Pacienti nebudou vystaveni riziku horších výsledků při vyzkoušení těchto modalit, k čemuž by jinak mohlo dojít například při opakované operaci páteře.